第二版

      支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在大咯血中的臨床應(yīng)用
   

   本報(bào)訊  近日，我院介入科首例支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療支氣管擴(kuò)張癥致大咯血手術(shù)成功。該患者診斷支氣管擴(kuò)張癥18年伴反復(fù)咯血，于呼吸內(nèi)科積極保守治療效果不佳，咯血仍逐漸加重，經(jīng)介入科會(huì)診，并同呼吸內(nèi)科專(zhuān)家協(xié)商后，行支氣管動(dòng)脈造影及責(zé)任血管栓塞術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中患者無(wú)不適，術(shù)后血氧飽和度較前明顯增加，跟蹤觀察，患者未再出現(xiàn)咯血。
    大咯血是指呼吸道咯血量超過(guò)300ml/24h并危及生命，常見(jiàn)疾病為肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺動(dòng)靜脈瘺等。大咯血可因窒息或失血而導(dǎo)致死亡，需作緊急處理和及時(shí)有效的止血；選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞止血，已被公認(rèn)是最安全、有效的治療方法，90%以上可獲得即時(shí)止血而替代外科手術(shù)肺葉切除。
    支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥為:①急性大咯血,危及生命；②反復(fù)咯血內(nèi)科治療無(wú)效，并進(jìn)行性加重；③咯血經(jīng)外科手術(shù)切除復(fù)發(fā)者。
    支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)療效確切，創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快，術(shù)后部分病人可出現(xiàn)低熱、肋間痛、胸骨后燒灼感及吞咽困難等，一般無(wú)需處理。因此，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在大咯血中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。
                                                            介入科  戚春厚  黃兆棟 李明軍

                  我院成立干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室
   

   本報(bào)訊   干細(xì)胞移植近年來(lái)發(fā)展迅速，且不斷完善，已廣泛應(yīng)用于多種難治性疾病，特別是血液病、實(shí)體瘤、肝硬化、下肢缺血、Ⅱ型糖尿病、股骨頭壞死、潰瘍性結(jié)腸炎以及心肌梗塞和腦梗塞等。
    為了緊跟上國(guó)內(nèi)外這一技術(shù)領(lǐng)域的發(fā)展，我院干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室于近期在輸血科成立，實(shí)驗(yàn)室近期以干細(xì)胞的分離為主，遠(yuǎn)期將向干細(xì)胞的凍存及體外擴(kuò)增發(fā)展。
　　由于臍血具備來(lái)源豐富，富含干細(xì)胞，淋巴細(xì)胞功能不成熟，移植物抗宿主病的發(fā)生率低的特點(diǎn)，必將成為干細(xì)胞的主要來(lái)源之一。所以實(shí)驗(yàn)室目前將以臍血干細(xì)胞的分離為主，各科室均可利用干細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室這一平臺(tái)，積極探索干細(xì)胞在自身業(yè)務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展。這一實(shí)驗(yàn)室的建立，必將會(huì)進(jìn)一步提高我院科研醫(yī)療水平，為沂蒙山區(qū)人民的健康事業(yè)作出更大的貢獻(xiàn)。                   輸血科   劉建華

                         結(jié)腸透析的臨床應(yīng)用
   

   慢性腎衰是多種慢性腎臟病發(fā)展的最終結(jié)局，治療難，預(yù)后差。血液透析、腹膜透析與腎移植雖能提高療效，使部分患者得以生存，但費(fèi)用昂貴，絕大部分患者不堪重負(fù)。因此如何延緩或阻止慢性腎衰竭的進(jìn)展是當(dāng)前臨床上急需解決的問(wèn)題。
    利用結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行序貫結(jié)腸透析是近年來(lái)治療早、中期腎衰的重要進(jìn)展之一。該療法分為腸道沖洗、結(jié)腸透析和藥物保留灌腸三步。首先利用純凈水將腸道內(nèi)的污物和毒素清除干凈、建立起更為有效的結(jié)腸透析環(huán)境的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行結(jié)腸透析治療，利用結(jié)腸粘膜面積大且血流豐富、可作為半透膜的特性，采用與血透、腹透相似的透析液進(jìn)行結(jié)腸透析，以清除體內(nèi)毒素。最后再進(jìn)行腸道內(nèi)藥物保留灌腸，利用腸粘膜的吸收功能將藥物進(jìn)行吸附，達(dá)到進(jìn)一步治療的目的。
    該療法臨床廣泛應(yīng)用于：1、早中期腎衰；2、身體、經(jīng)濟(jì)等條件難以承受的中晚期腎衰；3、急性高尿酸血癥；4、肝功能不全；5、重癥肝炎；6、菌血癥；7藥物中毒；8、急性胰腺炎；9、慢性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎；10、習(xí)慣性便秘等。
    我院今年五月開(kāi)展此項(xiàng)工作以來(lái)，已成功為30例早、中期慢性腎衰進(jìn)行序貫結(jié)腸透析治療，臨床療效顯著，與血液透析相比較，該療法費(fèi)用低，安全性高，操作簡(jiǎn)單，無(wú)明顯副作用，不產(chǎn)生依賴(lài)，病人易接受，有很好的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益，值得臨床推廣應(yīng)用。
                                                      腎內(nèi)科   趙景波 劉善美

     取對(duì)側(cè)第二足趾再造拇指　拇指缺損患者的福音
   

   手是勞動(dòng)工具，故完整的手功能對(duì)人們的生活非常重要。拇指約占手功能的40%。拇指外傷易縮短其功能長(zhǎng)度，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力，給患者及家屬帶來(lái)極大的痛苦。我科現(xiàn)采用取對(duì)側(cè)第二足趾再造拇指可恢復(fù)拇指功能長(zhǎng)度，改善手功能，特別對(duì)于拇指Ⅱ°、Ⅲ°缺損療效更佳，可收到良好的治療效果。
    患者牛某某，女，因“左拇指Ⅲ°缺損”入院。入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)，取對(duì)側(cè)第二足趾，保留動(dòng)脈供血及靜脈回流系統(tǒng)，保留適當(dāng)長(zhǎng)度的肌腱神經(jīng)，與拇指殘端維持適當(dāng)長(zhǎng)度，骨質(zhì)固定，肌腱修復(fù)，神經(jīng)吻合，最后吻合血管恢復(fù)供血，術(shù)后再造指血運(yùn)良好。此手術(shù)可恢復(fù)拇指功能長(zhǎng)度，改善手功能，治療效果肯定，取得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，具有很高的臨床推廣價(jià)值。 
    此手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：1、此手術(shù)可恢復(fù)拇指功能長(zhǎng)度，手術(shù)療效肯定，特別對(duì)于拇指Ⅱ°、Ⅲ°缺損患者，能基本恢復(fù)患者的手功能，極大的改善患者生活，減輕患者痛苦。2、再造拇指具有良好的感覺(jué)功能，且血供豐富，外觀較好。3、取第二足趾對(duì)足部外觀及行走功能無(wú)明顯影響。
    我科憑借熟練的顯微外科吻合技術(shù)，扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)，獨(dú)立完成該手術(shù)的技術(shù)操作及術(shù)后處理，標(biāo)志著我院手外科達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。
                                                            手外科   王加利 陳仲華

           腦室鏡下三腦室底造瘺術(shù)治療非交通性腦積水
  

   腦室鏡下三腦室底部造瘺術(shù)(ETV)是治療非交通性腦積水的新方法，具有微創(chuàng)、符合人體生理狀態(tài)的特點(diǎn)，能有效治療腦積水，是腦室腹腔分流術(shù)(VP shunt)的替代和補(bǔ)充。
    腦積水是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，好發(fā)于小兒，年發(fā)病率約為0.87‰，成人多為獲得性。長(zhǎng)期以來(lái)，腦積水的手術(shù)治療主要是分流手術(shù)，由于腦室-腹腔分流術(shù)療效確切，對(duì)交通性和非交通性腦積水均適用，已成為腦積水主要的治療方法，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了進(jìn)一步使用，最主要并發(fā)癥為分流管裝置阻塞和感染，導(dǎo)致分流失敗。雖然分流管材質(zhì)和功能的不斷改善，對(duì)調(diào)節(jié)閥、分流側(cè)孔、導(dǎo)管材料等作了改進(jìn)，但效果并不理想，且體內(nèi)終身留置異物，幼兒還存在因身體長(zhǎng)高后面臨多次換管的痛苦；分流管的虹吸作用造成腦脊液分流過(guò)度及低顱壓，是導(dǎo)致術(shù)后硬膜下和硬膜外血腫的主要原因；由于分流管皮下可觸及甚至可明顯看到，對(duì)青年患者還存在心理上的問(wèn)題，并有表面皮膚過(guò)敏及潰破的報(bào)道。
    內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用在神經(jīng)外科已有近百年歷史，最近10余年因?yàn)榧夹g(shù)的改進(jìn)才在臨床上廣泛開(kāi)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底-腳間池造瘺術(shù)(ETV)治療非交通性腦積水技術(shù)較為成熟，并具有一定的優(yōu)越性。ETV與VP分流相比，更接近人體生理狀態(tài)，不易產(chǎn)生過(guò)度分流的情況，不會(huì)產(chǎn)生低顱壓；不留存異物，術(shù)后出血、感染的發(fā)生率低，部分禁忌行腦室腹腔分流的病人亦可行該手術(shù)，如腹水及腹腔感染者，也是處理腦室腹腔分流后感染的方法之一（在不增加顱內(nèi)壓的情況下取出所有異物），也可用于分流過(guò)度所致的裂隙腦室綜合征。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡各方面技術(shù)的不斷發(fā)展，該術(shù)式已漸成為內(nèi)鏡治療梗阻性腦積水的首選方法。
    ETV手術(shù)依賴(lài)于腦脊液的壓力梯度，由于腦脊液通過(guò)瘺口的速度較慢，腦組織恢復(fù)可能較慢甚至不明顯，造瘺口存在封閉的可能性。為確保造瘺效果，造瘺口直徑應(yīng)在5 mm以上，術(shù)中使工作鞘（直徑6 mm）能通過(guò)造瘺口觀察腳間池內(nèi)結(jié)構(gòu)，必要時(shí)還需打開(kāi)增厚的Lilliquist膜，使腦脊液能順利流通，不易自然封閉。ETV術(shù)后顱高壓癥狀往往很快能緩解，但因其更接近人體生理狀態(tài)，不易產(chǎn)生過(guò)度分流的特點(diǎn)，腦室的縮小不如VP分流術(shù)那樣明顯，術(shù)后硬膜下血腫的發(fā)生率低。
    神經(jīng)內(nèi)鏡也有其缺點(diǎn)和并發(fā)癥，ETV的并發(fā)癥有腦室內(nèi)出血、感染、發(fā)熱、腦脊液漏等，但較VP分流術(shù)要低，顱高壓癥狀如不能緩解需作分流術(shù)，此類(lèi)病人可能伴有腦脊液吸收障礙，這是ETV的局限性。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在術(shù)中注意：腦室穿刺需準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺；造瘺時(shí)需輕柔操作，使用抓鉗和活檢鉗或?qū)Ｓ秒p極電凝打孔，再用Forgarty球囊擴(kuò)張，防止損傷周?chē)M織及血管；鏡中可見(jiàn)第三腦室底部呈活瓣樣擺動(dòng)，腦脊液能順利流通；造瘺結(jié)束后如有少量出血，應(yīng)用溫生理鹽水反復(fù)置換血性腦脊液，并在關(guān)閉前充滿腦室，用明膠海綿及生物蛋白膠封堵皮層造瘺口，封閉硬膜，顱骨孔用Burr hole Cover修補(bǔ)，可以最大限度防止腦室塌陷所致顱內(nèi)出血，也可有效防止腦脊液漏和額部頭皮搏動(dòng)突起。
    ETV是治療非交通性腦積水的有效方法，符合現(xiàn)代微創(chuàng)神經(jīng)外科的理念。手術(shù)在直視下進(jìn)行，可短時(shí)間內(nèi)使腦脊液通過(guò)瘺孔進(jìn)入生理性的循環(huán)，避免了體內(nèi)置管的各種并發(fā)癥，相對(duì)VP分流術(shù)簡(jiǎn)單可靠，值得臨床推廣。
                                              神經(jīng)外一科 宋杰 相壽長(zhǎng) 許鵬 付廷剛