一、概述昏迷是完全意識喪失的一種類型，是臨床上的危重癥?；杳缘陌l(fā)生，提示患者的腦皮質(zhì)功能發(fā)生了嚴(yán)重障礙。主要表現(xiàn)為完全意識喪失，隨意運(yùn)動消失，對外界的刺激的反應(yīng)遲鈍或喪失，但患者還有呼吸和心跳。還 有一種昏迷稱為醒狀昏迷，亦稱“瞪眼昏迷”或“去皮質(zhì)狀態(tài)”?；颊咧饕憩F(xiàn)為睜眼閉眼自如，眼球處在無目的的漫游狀態(tài)，容易使人誤解為患者的意識存在。但 是患者的思維、判斷、言語、記憶等以及對周圍事物的反應(yīng)能力完全喪失，不能理解任何問題，不能執(zhí)行任何指令，對任何刺激做出主動反應(yīng)。這種情況就是俗稱的 “植物人”。醒狀昏迷的出現(xiàn)說明患者的腦干的功能存在而腦皮質(zhì)功能喪失，絕大多數(shù)情況下因該功能難以恢復(fù)，故患者預(yù)后較差。二、病因昏迷可以由多種情況造成，其病因分類也因不同的角度而異。臨床上將其主要分為顱內(nèi)病變及顱外病變兩大類(圖1)。三、臨床表現(xiàn)臨 床上完全的意識喪失大致有三種情況，即昏迷、暈厥和心臟停搏。暈厥是短暫的意識喪失，患者多在數(shù)分鐘內(nèi)清醒。而心臟停搏是最嚴(yán)重的情況，這種狀態(tài)稱為“臨 床死亡”，如果患者不能在數(shù)分鐘內(nèi)得到搶救，將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的生物學(xué)死亡。因此當(dāng)意識喪失發(fā)生后，需要立即鑒別患者到底是昏迷，還是暈厥或心臟停搏。對后 者必須立即就地開展心肺復(fù)蘇，以拯救患者的生命。醫(yī)學(xué)上將昏迷的程度分為：1.輕度昏迷患者的意識及隨意運(yùn)動喪失，可偶有不 自主的自發(fā)動作。被動體位，對外界事物、聲、光刺激無反應(yīng)，可偶有不自主的自發(fā)動作及眼球轉(zhuǎn)動。對強(qiáng)烈刺激如掐大腿內(nèi)側(cè)或壓迫眶上孔可出現(xiàn)痛苦表情，用針 劃足底可有防御反射性屈曲或躲避運(yùn)動，不能回答問題和執(zhí)行簡單的命令。各種反射及生命體征無明顯改變。輕度昏迷時患者的各種反射(如吞咽反射、咳嗽反射、 角膜反射及瞳孔反射等)都存在，同時呼吸、脈搏、血壓大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。2.中度昏迷患者對各種刺激均無反應(yīng)，眼球無轉(zhuǎn)動，各種反射減弱(這是與輕度昏迷的區(qū)別)，有大小便潴留或失禁。呼吸、脈搏、血壓可有改變，并可出現(xiàn)病理反射。3.重度昏迷患者肌肉松弛，無任何自主動作，可有去大腦強(qiáng)直現(xiàn)象，對外界一切刺激均無反應(yīng)。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失;各種淺深反射和病理反射消失。生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁。4.過度昏迷患者在深昏迷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫低而不穩(wěn)，腦干反射功能喪失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能喪失，需要以人工呼吸器維持，血壓亦需用升壓藥維持，腦電圖呈電靜息，腦干誘發(fā)電位消失。過度昏迷是“腦死亡”的臨床表現(xiàn)。四、檢查確認(rèn)是否昏迷的檢查并不困難，只要給予患者一定的刺激，如反復(fù)輕拍患者同時呼喚其名，如果患者無反應(yīng)，同時有呼吸心跳的表現(xiàn)，就可以做出昏迷的診斷。確認(rèn)導(dǎo)致昏迷的病因的檢查繁多，要根據(jù)具體情況實(shí)施和甄別。幾項(xiàng)重要的神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.腦膜刺激征其 主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱耳尼格征(克氏征)和布魯斤斯基征(布式征)，陽性者見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、腦疝。檢查昏迷患者有無腦膜刺激征是急救者必須 進(jìn)行的操作步驟之一，但注意有時患者肌張力呈高度增強(qiáng)(角弓反張)時有時可與腦膜刺激征混淆，此外在深昏迷患者，有時腦膜刺激征可以消失。2.瞳孔檢查雙側(cè)瞳孔縮小呈針尖樣：常見于有機(jī)磷、嗎啡、安眠藥中毒和橋腦出血;(1)雙側(cè)瞳孔散大 見于乙醇、阿托品類物質(zhì)及氰化物中毒、低血糖昏迷、癲癇發(fā)作、腦室出血和晚期腦血腫以及過度昏迷;瞳孔時大時小見于腦水腫或早期腦疝;(2)對雙側(cè)瞳孔不等大 見于腦疝。但要注意詢問患者有無青光眼史、白內(nèi)障史、眼部手術(shù)史及安裝義眼史等，以免造成誤解和虛驚。3.反射檢查(1)腦干反射 角膜反射、下頜反射、瞳孔對光反射、掌頦反射、眼心反射等;(2)淺反射 角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射和肛門反射等;(3)深反射 橈骨膜反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射、霍夫曼征(Hoffmann)、膝及跟腱反射;(4)病理反射 巴彬斯基氏征(Babinski)、歐氏征(Oppenheim)、戈登氏征(Gordon)等。4.其他檢查心電圖、血氧飽和度、血糖測定等對昏迷的診斷有一定的幫助，應(yīng)充分加以利用。五、診斷根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)的判斷1.昏迷的發(fā)生率急慢性腦血管病、中毒和低血糖是院外昏迷發(fā)生率最高的疾病;2.起病的緩急突然起?。杭毙阅X血管病、中毒、低血糖、腦外傷及癲癇等;緩慢起?。耗X腫瘤、感染及代謝障礙性疾病如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等;3.根據(jù)患者既往病史的判斷(1)高血壓和動脈硬化史 急性腦血管病;(2)糖尿病病史 低血糖、酮癥酸中毒.高滲性昏迷;(3)其他疾病病史 癲癇、慢性腎病、肝病、肺部疾病、顱內(nèi)占位性疾病等都可發(fā)生各自的昏迷。4.根據(jù)伴隨情況的判斷(1)發(fā)熱 多見于感染、甲亢危象、中暑、腦性瘧疾等;(2)氣味 大蒜味見于有機(jī)磷中毒，爛蘋果味見于酮癥酸中毒、尿臭味見于尿毒癥、肝臭見于肝昏迷、酒味見于酒精中毒等;(3)抽搐 多見于癲癇及腦血管病;(4)頭痛 多見于顱內(nèi)疾病;(5)低血壓 多見于休克、阿-斯綜合征、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退、鎮(zhèn)靜劑或安眠藥中毒等。(6)高血壓 急性腦血管病、高血壓腦病等;(7)腦膜刺激征 顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血;(8)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 急性腦血管病;(9)膚色 皮膚潮紅多見于感染與酒精中毒;櫻桃紅色多見于CO中毒;發(fā)紺多見于缺氧性疾病如心、肺疾病及亞硝酸鹽中毒;蒼白多見于貧血、失血、休克;黃染多見于肝膽疾病或溶血。5.其他(1)毒物接觸史 農(nóng)藥、一氧化碳等;(2)外傷 腦挫傷、顱內(nèi)血腫等;(3)環(huán)境因素 氣溫、海拔高度等。六、治療昏迷一旦發(fā)生，無論是何原因，都提示病情危重，患者必須盡快得到有效的現(xiàn)場急救。1.昏迷的現(xiàn)場急救原則(1)所有患者均需要去醫(yī)院做進(jìn)一步診治，故應(yīng)盡快將患者送醫(yī)院，留在家中或社區(qū)觀察治療將不利于患者(圖2)。(2)保持患者呼吸道通暢，及時清理氣道異物，對呼吸阻力較大者使用口咽管，亦可使患者采用穩(wěn)定側(cè)臥位，這樣即可防治咽部組織下墜堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的內(nèi)容反流導(dǎo)致的誤吸。因此側(cè)臥位是昏迷患者入院前必須采取的體位。2.支持療法及對癥治療供氧，建立靜脈通道，維持血壓及水電平衡，對呼吸異常者提供呼吸支持(面罩氣囊人工呼吸、氣管插管、呼吸興奮劑等)，對抽搐者給予地西泮類藥物，對于高顱壓患者給予脫水藥物等。3.病因治療根據(jù)導(dǎo)致昏迷的原發(fā)疾病及原因采取有針對性的治療措施，如針對感染采用抗生素治療、針對缺氧性昏迷的供氧措施、針對低血糖的補(bǔ)充糖類措施等。