一 概述腎小球疾病是病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同的主要累及雙腎腎 小球的一組疾病。可分原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性;原發(fā)性腎小球疾病常病因不明，繼發(fā)性腎小球疾病系指全身性疾病造成的腎小球損害，遺傳性腎小球疾病為遺傳所 致。原發(fā)性腎小球疾病，占腎小球疾病的大多數(shù)，仍是目前我國引起慢性腎衰竭的最主要原因。二 分類1.原發(fā)性腎小球疾病的臨床分類(1)急性腎小球腎炎;(2)急進(jìn)性腎小球腎炎;(3)慢性腎小球腎炎;(4)無癥狀性血尿或(和)蛋白尿(隱匿性腎小球腎炎);(5)腎病綜合征。2.腎小球疾病的病理分類(1995年世界衛(wèi)生組織制定)(1)輕微性腎小球病變 包括微小病變型腎病。(2)局灶性節(jié)段性病變 包括局灶節(jié)段性腎小球硬化。(3)彌漫性腎小球腎炎 ①膜性腎病。②增生性腎炎：系膜增生性腎小球腎炎;毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎;系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎;新月體性和壞死性腎小球腎炎。③硬化性腎小球腎炎。(4) 未分類的腎小球腎炎 臨床和病理類型之間有一定聯(lián)系，但多數(shù)不能一一對應(yīng)，同—病理類型可呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，而相同的臨床表現(xiàn)可來自不同的病理類型，它們都是疾病診斷的重要 組成。另外，1995年世界衛(wèi)生組織的病理分類中，IgA腎病被歸入系統(tǒng)性疾病引起的腎小球腎炎中有些不妥，目前多數(shù)專家認(rèn)為還應(yīng)歸入原發(fā)性腎小球疾病為 好，但病理類型多樣。三 發(fā)病機(jī)制多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球病的始發(fā)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)(如補(bǔ)體、細(xì)胞因子、活性氧等)參與下，最后導(dǎo)致腎小球損傷和產(chǎn)生臨床癥狀。在慢性進(jìn)展過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與。遺傳因素在腎小球腎炎的易感性、疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)上的重要性，近年來已受到關(guān)注。此外，自身免疫導(dǎo)致或參與各種腎炎的證據(jù)也引起了廣泛重視。四 臨床表現(xiàn)1.蛋白尿正常人尿蛋白含量低，尿常規(guī)定性陰性。當(dāng)成人尿蛋白超過150mg/天，尿蛋白定性陽性，稱為蛋白尿。(1)根據(jù)形成機(jī)制不同，蛋白尿可以分為 ①腎小球性蛋白尿 由于腎小球?yàn)V過屏障異常引起的蛋白尿，見于多種腎小球疾病，其特點(diǎn)是腎病水平蛋白尿較常見，成分以白蛋白等中大分子為主。②腎小管性蛋白尿 由于腎小管病變，重吸收蛋白的能力下降，使得正常時(shí)從腎小球?yàn)V過的小分子蛋白沒能有效地被腎小管重吸收，從而出現(xiàn)的蛋白尿稱為腎小管性蛋白尿，一般蛋白量<2g/天。③溢出性蛋白尿 血液循環(huán)中存在大量的可以從腎小球自由濾過的小分子蛋白，超過了腎小管的重吸收極限，從而出現(xiàn)的蛋白尿。見于多發(fā)性骨髓瘤時(shí)的輕鏈尿，橫紋肌溶解時(shí)的肌紅蛋白尿，血管內(nèi)溶血時(shí)的血紅蛋白尿。④組織性蛋白尿 見于腎盂腎炎、尿路腫瘤時(shí)，向尿液中分泌蛋白質(zhì)而產(chǎn)生的蛋白尿。尿蛋白一般<0.5g>1g/天。(2)腎小球?yàn)V過膜由腎小球 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞構(gòu)成，濾過膜屏障作用包括 ①分子屏障 腎小球?yàn)V過膜僅允許一定大小的分子通過;②電荷屏障 內(nèi)皮及上皮細(xì)胞膜含涎蛋白，而基底膜含硫酸類肝素，共同組成了腎小球?yàn)V過膜帶負(fù)性電荷，通過同性電荷相斥原理，阻止含負(fù)電荷的血漿蛋白(如白蛋白)濾過。 上述任一屏障的損傷均可引起蛋白尿，腎小球性蛋白尿常以白蛋白為主。光鏡下腎小球結(jié)構(gòu)正常的MC天患者大量蛋白尿(白蛋白為主)主要為電荷屏障損傷所致; 當(dāng)分子屏障被破壞時(shí)，尿中可出現(xiàn)除白蛋白外更大分子的血漿蛋白，如免疫球蛋白、C3等，則提示腎小球?yàn)V過膜有較嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)損傷。2.血尿離心后尿沉渣鏡檢每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)為血尿，1L尿含1毫升血即呈現(xiàn)肉眼血尿。腎小球源性血尿常為無痛、全程血尿，可呈鏡下或肉眼血尿，無凝血，也可伴蛋白尿、管型尿。如伴較大量蛋白尿和(或)管型尿(特別是紅細(xì)胞管型)，提示腎小球源性血尿?？捎靡韵聝身?xiàng)檢查幫助區(qū)分血尿來源：(1)新鮮尿沉渣相差顯微鏡檢查 變形紅細(xì)胞血尿?yàn)槟I小球源性，均一形態(tài)正常紅細(xì)胞尿?yàn)榉悄I小球源性。(2)尿紅細(xì)胞容積分布曲線 腎小球源性血尿常呈非對稱曲線，其峰值紅細(xì)胞容積小于靜脈峰值紅細(xì)胞容積;非腎小球源性血尿常呈對稱性曲線，其峰值紅細(xì)胞容積大于靜脈峰值紅細(xì)胞容積。腎小球源性血尿產(chǎn)生的主要原因?yàn)槟I小球基底膜(GBM)斷裂，紅細(xì)胞通過該裂縫時(shí)受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損，受損的紅細(xì)胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用，呈現(xiàn)變形紅細(xì)胞血尿，紅細(xì)胞容積變小，甚至破裂。3.水腫腎性水腫的基本病理生理改變?yōu)樗c潴留。腎小球病時(shí)水腫可基本分為兩大類：(1) 腎病性水腫 主要由于長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)滲入組織間隙，產(chǎn)生水腫;此外，部分患者因有效血容量減少，刺激腎素-血管 緊張素-醛固酮活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可進(jìn)一步加重水鈉潴留、加重水腫。近年的研究提示，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在腎病性水腫上起—定 作用，這種作用與血漿腎素-血管緊張素-醛固酮水平無關(guān)。(2)腎炎性水腫 主要是由于腎小球?yàn)V過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常造成“球-管失衡”和腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)(腎小球?yàn)V過率/腎血漿流量)下降、導(dǎo)致水鈉潴留。腎炎性水 腫時(shí)，血容量常為擴(kuò)張，伴腎素-血管緊張素-醛固酮活性抑制、抗利尿激素分泌減少，因高血壓、毛細(xì)血管通透性增加等因素而使水腫持續(xù)和加重。腎病性水腫組 織間隙蛋白含量低，水腫多從下肢部位開始;而腎炎性水腫(如急性腎小球腎炎)組織間隙蛋白含量高，水腫多從眼瞼、顏面部開始。4.高血壓腎小球病常伴高血壓，慢性腎衰竭患者90%出現(xiàn)高血壓。持續(xù)存在的高血壓會(huì)加速腎功能惡化。腎小球病高血壓的發(fā)生機(jī)制：(1)鈉、水潴留 由于各種因素導(dǎo)致鈉、水潴留，使血容量增加，引起容量依賴性高血壓;(2)腎素分泌增多 NS腎實(shí)質(zhì)缺血刺激腎素-血管緊張素分泌增加，小動(dòng)脈收縮，外周阻力增加，引起腎素依賴性高血壓;(3)腎實(shí)質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少 腎內(nèi)激肽釋放酶-激肽生成減少，前列腺素等生成減少，也是腎性高血壓的原因之一。腎小球病所致的高血壓多數(shù)為容量依賴型，少數(shù)為腎素依賴型。但兩型高血壓?；旌洗嬖冢袝r(shí)很難截然分開。5.腎功能損害急進(jìn)性腎小球腎炎常導(dǎo)致急性腎衰竭，部分急性腎小球腎炎患者可有一過性腎功能損害，慢性腎小球腎炎及蛋白尿控制不好的腎病綜合征患者隨著病程N(yùn)S進(jìn)展至晚期常發(fā)展為慢性腎衰竭。五 治療1.因原發(fā)性腎小球疾病病因不清，并多為免疫炎癥性疾病，其治療原則為：(1)目前治療仍以激素或激素加細(xì)胞毒藥物為主線，原則上應(yīng)在增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用。在激素存在禁忌證情況下，必要時(shí)可考慮單獨(dú)使用細(xì)胞毒藥物。應(yīng)結(jié)合患者的腎小球疾病病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況，有區(qū)別地個(gè)體化地制訂治療方案。(2)根據(jù)不同病理類型及其病變程度制定治療方案：各種病理類型的治療反應(yīng)、腎功能損害進(jìn)展及緩解后復(fù)發(fā)的差異甚大，按不同病理類型及其病變輕重為主要依據(jù)制定治療方案，是現(xiàn)代腎臟病學(xué)腎小球疾病治療領(lǐng)域中的重要進(jìn)展。(3)治療不僅要減輕、消除患者的臨床癥狀，并要努力防治和減少感染、血栓栓塞、蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂等重要并發(fā)癥，調(diào)整水、電解質(zhì)和酸鹼失衡。(4)努力保護(hù)腎功能，防治或延緩腎功能的惡化是治療的重要目標(biāo)。(5)進(jìn)入終末期腎衰患者則應(yīng)接受血液凈化(血液透析、腹膜透析)或腎移植治療。2.繼發(fā)性腎小球疾病的治療原則為：(1)對原發(fā)系統(tǒng)疾病的治療。(2)針對原發(fā)病造成腎臟損害的治療。(3)應(yīng)注意其原發(fā)系統(tǒng)疾病治療和檢查時(shí)可能帶來的腎損害。