就診完畢、打印，一張清楚明了的門診病歷就從分診臺(tái)的打印機(jī)里“吐”了出來(lái)。這是在臨沂市中心醫(yī)院門診大廳看到的一幕。

　　近年來(lái)，全國(guó)多地曝出醫(yī)生書寫的門診病歷酷似“天書”，讓患者難以辨識(shí)的事件。自2018年2月份起，我院門診正式啟用門診電子病歷系統(tǒng)，解決了這一問(wèn)題。這是繼門診全預(yù)約、門診自助一體化、線上報(bào)告查詢以后，我院增添的又一項(xiàng)門診信息化服務(wù)舉措。

　　傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)生手寫，由于每天接診的病人較多，醫(yī)生為節(jié)省時(shí)間，容易造成病歷書寫字跡潦草、不夠規(guī)范等看似小事的問(wèn)題，但實(shí)際上埋下了不少隱患;一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故糾紛，病歷就成了重要的法律依據(jù)。

　　門診電子病歷是通過(guò)病人唯一的ID號(hào)對(duì)病人就診信息進(jìn)行的管理，實(shí)現(xiàn)病人就診記錄的連續(xù)性、完整性、共享性及可追溯性，特別是對(duì)于復(fù)診病人的基本信息如個(gè)人資料、既往史等，不用再重復(fù)錄入，簡(jiǎn)化了就診流程，提高了就診速度，實(shí)現(xiàn)門診病歷電子化，使病歷數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化。

　　同時(shí)，門診電子病歷的應(yīng)用也使得紙質(zhì)病歷書寫字跡不清、保管不便、存放年代久遠(yuǎn)、就診信息無(wú)法追蹤等問(wèn)題迎刃而解，節(jié)省了資源的浪費(fèi)及空間的占用。

　　前來(lái)就診的門診患者對(duì)門診電子病歷也是贊不絕口。“原來(lái)那種手寫的病歷本兒拿回家就不知道放哪兒了，復(fù)查的時(shí)候還得再買一本，然后又得跟醫(yī)生把病說(shuō)一遍，有些藥的名字說(shuō)不出來(lái)，開(kāi)個(gè)藥特別麻煩。自從換了這個(gè)電子病歷，我拿著卡來(lái)就行了，看病的信息都在這里面，大夫一刷卡就知道了，真的是很便民?！?/p>

　　“沒(méi)使用門診電子病歷之前，我們都是手寫病歷，部分病人復(fù)診時(shí)，病歷本要么沒(méi)帶，要么就是丟了，既往病史一片空白，病人再次陳述病情可能會(huì)有遺漏，我們重復(fù)書寫病歷也降低了看病的效率?，F(xiàn)在這個(gè)電子病歷，能對(duì)病人就診信息進(jìn)行存檔，使我們能更直觀、更充分的了解病人的病情。”醫(yī)生們也這樣說(shuō)。

　　一句話，門診電子病歷便民又便醫(yī)!真正實(shí)現(xiàn)了患者明明白白地看病，醫(yī)生清清楚楚地看診。

　　門診電子病歷實(shí)現(xiàn)了最基本的紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化，改變傳統(tǒng)的手寫方式，實(shí)現(xiàn)了真正信息化管理，為病歷統(tǒng)計(jì)分析提供了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，逐步跨入醫(yī)院信息化建設(shè)“大融合、大數(shù)據(jù)、大平臺(tái)”的新階段，為“信息化門診”、“智慧醫(yī)療”建設(shè)再普新篇。

　　門診部