醫(yī)療保險(xiǎn)專欄
臨沂市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
一、職工醫(yī)保報(bào)銷政策
1.職工醫(yī)保市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院基本醫(yī)保報(bào)銷比例
醫(yī)保類別 | 醫(yī)保待遇（政策范圍內(nèi)費(fèi)用，不含自費(fèi)部分） | ||||
起付線 | 3萬(wàn)以內(nèi)（含） | 3萬(wàn)-10萬(wàn) | 10萬(wàn)-18萬(wàn) | 18萬(wàn)-50萬(wàn) | |
在職職工 |
首次600元 第二次及以后為200元 | 80% | 85% | 90% | 90% |
退休職工 | 90% | 92.5% | 95% | 95% | |
在職公務(wù)員 | 85% | 90% | 95% | 95% | |
退休公務(wù)員 | 92.5% | 95% | 97.50% | 97.5% | |
2.職工醫(yī)保市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院及轉(zhuǎn)市外醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)比
類別 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | ||
在職 | 退休 | 第一次住院 | 第二次及以后 | |
一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 95% | 300 | 100 |
二級(jí)醫(yī)院 | 85% | 92.50% | 400 | 150 |
三級(jí)醫(yī)院 | 80% | 90% | 600 | 200 |
轉(zhuǎn)外醫(yī)院（轉(zhuǎn)診） | 先自負(fù)5% | 先自負(fù)5% | 600 | 200 |
轉(zhuǎn)外醫(yī)院（不轉(zhuǎn)診） | 先自負(fù)10% | 先自負(fù)10% | ||
3.職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
籌資標(biāo)準(zhǔn)以參保人員工資總額為基數(shù)，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按6.2%的比例繳納，企業(yè)等單位按7%的比例繳納，個(gè)人按2%的比例繳納。離休人員、1至6級(jí)傷殘軍人由單位另行單獨(dú)繳費(fèi)。檔案托管人員、無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，以上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資核定繳費(fèi)基數(shù)，按8%的比例繳納。
達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)男滿30年，女滿25年不需要再繳費(fèi)，但是如果繳費(fèi)年限不夠，需繼續(xù)繳納至規(guī)定年限，可以一次性補(bǔ)繳。
二、居民醫(yī)保報(bào)銷政策
1.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)及待遇享受日期（包含新生兒）
參保范圍 | 繳費(fèi)時(shí)間 | 2021年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) | 享受待遇時(shí)間 | |
個(gè)人繳納部分 | 政府補(bǔ)助部分 | |||
普通居民/在校學(xué)生 | 每年10月1日至12月31日集中繳費(fèi) | 280 | 580 | 當(dāng)年1月1日至12月31日 |
每年2月底前 | 280 | 580 | 參保繳費(fèi)到賬之日起30日后至當(dāng)年12月31日 | |
每年3月1日后 | 860 | 0 | ||
新生兒 | 出生6個(gè)月內(nèi) | 280 | 580 | 出生之日起享受 |
出生6個(gè)月以后 | 860 | 0 | 保繳費(fèi)到賬之日起30日后至當(dāng)年12月31日 | |
農(nóng)村五保/城鄉(xiāng)低保/重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象/持證殘疾人 | 每年10月1日至12月31日集中登記備案 | 0 | 860 | 當(dāng)年1月1日至12月31日 |
建檔立卡精準(zhǔn)扶貧人員 | 0 | 860 | ||
2.居民醫(yī)保參保繳費(fèi)所需材料、辦理地點(diǎn)
新生兒需持出生醫(yī)學(xué)證明至派出所辦理落戶，然后持戶口簿至政務(wù)大廳辦理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員可在當(dāng)?shù)厝松缢k理。
上年度已參加居民醫(yī)保的參保人員可以直接通過(guò)手機(jī)登錄山東稅務(wù)社保繳納平臺(tái)進(jìn)行繳費(fèi)參保，也可持身份證至當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)村信用社等機(jī)構(gòu)進(jìn)行辦理。
異地參保者需持身份證、居住證辦理。
3.居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院起付線及報(bào)銷比例
醫(yī)保類別 | 起付線 | 醫(yī)保待遇（政策范圍內(nèi)費(fèi)用） | 支付限額 |
普通住院 | 1000元 | 55% | 15萬(wàn)元 |
外傷患者 | 1000元 | 個(gè)人自負(fù)40%后納入報(bào)銷 | 5萬(wàn)元 |
惡性腫瘤放化療、腎透析 | 當(dāng)年在同一定點(diǎn)醫(yī)院再次或多次住院治療，只扣一次住院起付線。 | ||
兒童康復(fù)科相關(guān)疾病 | 腦癱、智障、視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、肢體等殘疾兒童和孤獨(dú)癥兒童康復(fù)救助住院報(bào)銷比例，二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為75%、65%。 | ||
4.居民醫(yī)保市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院及轉(zhuǎn)市外醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷比例對(duì)比
類別 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | |
實(shí)行藥品零差價(jià)醫(yī)院 | 未實(shí)行藥品零差價(jià)醫(yī)院 | 第一次住院 | |
一級(jí)醫(yī)院 | 85% | 80% | 200 |
二級(jí)醫(yī)院 | 70% | 65% | 500 |
三級(jí)醫(yī)院 | 55% | 55% | 1000 |
轉(zhuǎn)外醫(yī)院（轉(zhuǎn)診） | 先自負(fù)10%，再按55%報(bào)銷 | 1000 | |
轉(zhuǎn)外醫(yī)院（不轉(zhuǎn)診） | 先自負(fù)20%，再按55%報(bào)銷 | ||
