頸  椎  病  也  “山  寨”

  胸廓出口綜合征臨床中易于神經根型頸椎病混淆而診斷為頸椎病。近日，我院康復科接診一位在外院診斷為頸椎病的女性患者，在我院明確診斷為胸廓出口綜合征后予以對癥治療，現(xiàn)已康復出院。

  該患者因“左上肢疼痛無力6月”來診，上肢無力有疲勞感，右手幫助下高舉左上肢以緩解疼痛，因疼痛而影響夜間睡眠，在外院診斷為頸椎病，行牽引、針灸、推拿、物理治療并口服藥物對癥治療，效果不佳來診，收入院。經檢查，患者左鎖骨上窩部飽滿，鎖骨上窩處壓痛陽性，Addison征試驗陽性，肋鎖操作試驗陽性，上肢牽拉試驗陽性。行頸椎正側位：頸7橫突過長。頸椎CT：C3/4、C4/5椎間盤突出?？紤]為胸廓出口綜合征，治療以長圓針經筋理論針刺解結治療。治療后第2日，患者即感疼痛明顯減輕，夜間睡眠可。配合物理治療，推拿糾正關節(jié)紊亂治療。1周后患者微感頸肩部疼痛，給予長圓針治療。12天后疼痛消失出院。

  胸廓出口綜合征是鎖骨下動，靜脈和臂叢神經在胸廓上口受壓迫而產生的一系列癥狀。如手臂冰涼、容易疲勞或肩手臂或手有鈍性疼痛等。前斜角肌綜合征是導致胸廓出口綜合征的疾病之一。前斜角肌綜合征表現(xiàn)多為單側上肢疼、感覺異常、麻木。癥狀常在手與指的尺神經分布區(qū)出現(xiàn)，夜間加重。后期有受累區(qū)及手部肌肉萎縮、肌力減退，皮膚感覺喪失。此外，可有動脈受壓癥狀，如患肢發(fā)涼、發(fā)紺或蒼白，上肢無力有疲勞感，上舉時困難?；贾}搏減弱，血壓減低；患側鎖骨上窩處壓痛陽性；Addison征試驗陽性；肋鎖操作試驗陽性；上肢牽拉試驗陽性。本病可發(fā)生于15～60歲的人群，以20～40歲的女性發(fā)病率最高，可能與女性頸肋的發(fā)生率較男性高1倍，并且女性的肌力弱，肩胛帶下垂較男性多有關，肩胛帶下垂可造成臂叢神經緊張，肋鎖間隙狹窄，導致斜角肌痙攣，壓迫血管神經束。

  胸廓出口綜合征的臨床表現(xiàn)有：

(1)臂叢神經受壓：臂叢神經以跨越第1肋骨的下干最易受壓，上干受壓的較少，主要表現(xiàn)是臂叢神經下干受壓的癥狀。病人主要表現(xiàn)為患側肩部及上肢疼痛、無力，發(fā)病早期疼痛為間歇性，可向前臂及手部尺側放射，肩外展及內旋時疼痛加劇。嚴重者可出現(xiàn)前臂及手部尺側的感覺異常，甚至出現(xiàn)肌肉癱瘓及萎縮以小魚際及骨間肌為甚，表現(xiàn)為爪形手畸形，有時也存在大魚際肌及前臂肌肉肌力減退。鎖骨上區(qū)有壓痛并向前臂放射。多數(shù)病例前斜角肌緊張試驗陽性。

(2)血管受壓：一般病人不出現(xiàn)嚴重的血運障礙，當病變刺激血管時，可出現(xiàn)上肢套狀感覺異常，患肢上舉時感發(fā)冷，顏色蒼白，橈動脈搏動減弱，鎖骨下靜脈嚴重受壓時，則出現(xiàn)患肢遠端水腫，發(fā)紺；血管嚴重受壓時可出現(xiàn)鎖骨下血管血栓形成，肢體遠端血運障礙；Adson征、Roos征等試驗常為陽性。

  總之，如果出現(xiàn)以上癥狀，要考慮患胸廓出口綜合征的可能，不能單純認為是頸椎病，以免耽誤治療。 
                    康復科   周  斌  劉加池   劉松江
 
                             怎樣看懂風濕病化驗報告單
 
  風濕病病種繁多，病情復雜，在病人診治過程中，各種化驗必不可少，而化驗結果也相對復雜，往往需要醫(yī)生結合患者病情綜合分析，才能作出較為客觀正確的診斷。下面介紹一些常見風濕病化驗指標：

1、血沉（ESR）：一般來說，風濕病患者特別當病情活動時，ESR是增高的，但反過來，ESR增高并不等于就得了風濕病。目前，在個別非?？漆t(yī)生的診療思路上仍存在誤區(qū)，即只要一發(fā)現(xiàn)患者ESR高，馬上說是風濕病。其實，ESR在多種情況下都可以增高，如貧血、感染或腫瘤等等。其次，血沉可隨著風濕病病情緩解而下降，因此可作為藥物療效判斷指標之一。但血沉不是活動的特異性指標，有時血沉與病情活動并不一致。

2、類風濕因子（RF）：RF對類風濕關節(jié)炎的診斷很有意義，陽性率為60%～80%。但RF不是類風濕關節(jié)炎的特異性指標，RF陰性不能排除類風濕關節(jié)炎診斷，而RF陽性也不等于就是類風濕關節(jié)炎，例如在正常老年人約有5％陽性率。此外，其他風濕性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、血管炎等也常有RF陽性。另外，一些慢性感染性疾病，如細菌性心內膜炎、結核等也可陽性。

3、C－反應蛋白（CRP）：CRP是炎性反應性蛋白之一。風濕病活動時C－反應蛋白普遍升高，與病情密切相關。但要記住CRP也不是風濕病的特異指標，其他炎癥如感染或外傷等CRP也明顯升高。

4、抗鏈球菌溶血素O（ASO）：ASO也就是人們常說的“抗O”，很多患者以為抗O增高就是風濕，甚至有醫(yī)生一發(fā)現(xiàn)ASO高無論有無臨床癥狀都給予“青霉素+地塞米松” 靜滴。其實不然。“抗O”升高僅僅提示近期有溶血性鏈球菌感染，至于有無風濕還需根據患者年齡和其他臨床表現(xiàn)來判斷。此外，高脂血癥、巨球蛋白血癥等也可發(fā)現(xiàn)抗O增高。

5、HLA-B27： HLA-B27是一個遺傳標志物，90％以上的強直性脊柱炎（AS）患者存在HLA-B27 陽性。但要注意的是HLA-B27陽性并不意味著病人就是強直性脊柱炎。目前一般認為，HLA-B27陽性可使我們更多地考慮強直性脊柱炎的診斷。然而，因為普通人群HLA-B27陽性率達5%左右，而強直性脊柱炎的患病率僅0.3%。況且AS病人中，還有10%左右為HLA-B27陰性。因此，單憑HLA-B27陽性不能診斷AS，而HLA-B27陰性也不能除外AS。

6、抗核抗體（ANA）：ANA是風濕性疾病的初步篩選試驗，對風濕病的診斷極為重要。因為，大部分風濕病人可出現(xiàn)ANA陽性，比如系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人90%～98%陽性。然而ANA陽性也可見于少數(shù)正常人（尤其老年人）、慢性感染、肝病以及使用某些藥物。臨床上有很多病人在治療過程中雖然癥狀緩解，但ANA始終陽性或滴度沒有下降，使其中部分病人一直擔心疾病沒控制，其實這種顧慮是不必要的，應該認識到ANA與病情波動無關，ANA陽性或高滴度并不意味疾病嚴重。               （未完待續(xù)）                     風濕科    高舉梅    胡海建
 
                                         PIVAS簡介
 
  靜脈藥物配置中心(PIVAS)的定義是：“在符合國際標準、依據藥物特性設計的操作環(huán)境下，由受過培訓的專職人員，依靠先進的管理理念，嚴格按照規(guī)范操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質服務，集臨床與科研為一體的機構”。 我國第一個PIVAS于1999年在上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立，據統(tǒng)計，目前我國大約有300余家醫(yī)院建立了PIVAS。

  PIVAS一般由抗腫瘤化療藥物配置間、靜脈營養(yǎng)液配置間、排藥間、電腦收方與審方區(qū)、成品核對包區(qū)、藥品周轉庫、隔離衣洗衣間、辦公室、普通更衣間等組成。人流與物流分開，辦公區(qū)與控制區(qū)、潔凈區(qū)、輔助區(qū)分開。

 
  PIVAS先進的靜脈藥物配置技術和藥師全面參與臨床合理用藥是現(xiàn)代醫(yī)院藥學服務的重要內容。PIVAS在加強藥品使用環(huán)節(jié)的質量控制，保證靜脈滴注藥物無菌，防止微粒污染，減少給藥差錯，促進臨床合理用藥，保證患者用藥安全等方面發(fā)揮重要作用。

1. 提高臨床合理用藥水平，確保患者用藥安全。
PIVAS是促進臨床藥學發(fā)展的全新平臺，通過審方、擺藥、貼簽、核對、配置、再核對、包裝等多個環(huán)節(jié)的嚴格控制，可最大限度地減少因各種因素導致的給藥差錯，促進臨床合理用藥，保證患者用藥安全。

2. 預防藥品不良反應的發(fā)生。
通過優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)資源共享：實現(xiàn)藥品信息、醫(yī)囑信息和調劑信息的共享，很大程度上可以預防藥品不良反應的發(fā)生。

3. 實現(xiàn)藥物配置從“暴露環(huán)境”到“潔凈環(huán)境”的轉變。
細胞毒性藥物的配置由原先開放環(huán)境轉入負壓環(huán)境，全面加強了醫(yī)務人員的職業(yè)防護，徹底解決了細胞毒性藥物的職業(yè)防護難題，大大減少了對醫(yī)護人員和病人的毒害。

4. 將時間還給護士，將護士還給病人。
護士將有更多的時間和精力護理病人，有效地開展整體護理，將逐漸被弱化、遺忘的基礎護理回歸患者，讓患者享受最專業(yè)最全面的護理服務。

5. 節(jié)約耗材，降低醫(yī)院成本。
集中配置可實現(xiàn)藥品合理分享、耗材合理共享；便于藥品管理，減少浪費，降低醫(yī)院成本。實行同品種集中配置，可大量節(jié)約一次性空針等耗材。     藥學部  鞠永靜
 
                            天冷了，吃什么對身體有好處？
 
  中醫(yī)學認為，“陽虛則外寒”。也就是說，人體陽氣衰微，氣血不足，衛(wèi)陽不固，不能溫煦肌肉以抵抗外來寒邪的侵襲，人就特別容易怕冷?，F(xiàn)代研究表明，所謂陽虛體質主要與缺鐵、低血壓、身體消瘦、甲狀腺功能低下等有關。如何改變陽虛體質，消除怕冷的感覺呢？首先應重視飲食品種的調整，給陽虛火力差者加上一把火。

  天冷時常吃些羊肉、狗肉等有溫腎壯陽作用的食品以及辣椒、蝦米、核桃等，對提高御寒能力幫助很大。羊肉味甘性溫，含有豐富的脂肪、蛋白質、碳水化合物以及礦物質鈣、磷、鐵等，能暖中補虛、益腎養(yǎng)肝、開胃健脾，是冬令營養(yǎng)豐富的御寒佳品。

  狗肉味甘性溫，能補中益氣；冬天適當吃些辣椒，使人感到溫暖舒適；蝦米適于脾腎陽虛、陽痿腰痛患者的冬令食用；核桃仁可增進細胞活性，促進造血功能，增進食欲。有關專家建議，怕冷的婦女可有意識地增加含鐵量較高的食物，如動物肝臟(如豬肝)、蛋黃、豆類、魚類、菠菜等，以及一些含熱量較高的食物，如羊肉、狗肉、牛肉、兔肉、羊奶、蝦米、蝦皮、韭菜等。              （院報編輯）
 

                   急  診  護  理  教  學  改  革  初  探

  自我院派護士長到省立醫(yī)院參觀學習后，急診科針對“如何提高科室護理帶教質量”、“如何提高實習生的學習能力”、“如何可持續(xù)做好教學工作”等護理實習生教學問題進行思考和分析，提出了改進措施，大膽改革，實行新的帶教模式，取得了顯著成效。

  首先是加強了組織管理。改變了傳統(tǒng)的一名帶教老師教學，成立了護理帶教小組。選拔臨床經驗豐富、理論扎實、操作到位、語言表達能力強的5名護師組成帶教小組，設立組長一名。同時，要求科室每位成員都是教學老師，負責對每個班次學生的日常指導。帶教小組成員分工明確，每輪反復教學，分別進行入科教育、業(yè)務授課，儀器使用等操作指導，避免了教學疲勞感。

  其次實現(xiàn)了教育的均衡性，即每個人都有受教育的權利，都應獲得相同的教育。以前，科室的帶教往往出現(xiàn)在學生實習初期，由于學生基礎掌握不牢，動手能力差，老師的教學勁頭足，當學生輪轉幾個科室后，老師帶教意識逐漸淡化，無論學生的能力如何，均迅速的成為了助手，這樣導致學生的學習隨機性較強。

  為了打破這種現(xiàn)象，科室制定了切實可行的帶教計劃，緊扣實習大綱，將教學素材整理成冊，給學生制定了“我的成長日記”表格，將他們需要掌握的理論知識和實踐技能由淺入深地示教，在輪轉急診的三周時間安排2次集中授課教學，1次查房，教學老師每日回答學生提出的疑問。
其具體做法是：新同學入科，由組長迎接，進行入科宣教，介紹科室各位老師的業(yè)務情況、規(guī)章制度等，并評估學生的素質，給每位學生分發(fā)一份“我的成長日記”和臨床示教一日答疑記錄。

  第一周，讓每位同學熟悉急診科布局、工作流程、物品處置、相關制度，使他們能夠正確地為新病員進行入科宣教，掌握常用操作技術，熟悉各種搶救藥品及搶救儀器的使用，掌握休克的急救護理措施，熟悉常用藥物的分類、劑量、作用以及副作用。期間安排全體護生參加業(yè)務學習。

  第二周，使他們熟悉急診科消毒隔離、傳染病報告、陪人管理、衛(wèi)生宣教等制度，熟悉常見疾病的臨床表現(xiàn)及護理措施，能夠配合老師搶救危重患者。期間安排1次護理查房和儀器的操作示范。

  第三周，使他們掌握常見疾病的健康教育，輸液、輸血反應的應急處理，呼吸心搏驟停、窒息、喉梗阻、溺水、電擊傷的急救護理措施。期間安排1次業(yè)務學習。

  每日學生可要求教學老師示教一項操作，每日連班老師負責臨床一日答疑。這樣，學生循序漸進的掌握了知識，給學生增加了更多的學習機會。

  實習結束，對科室的教學工作實行雙向反饋，護生對各位帶教老師的教學效果進行評價，帶教老師對護生的學習成果進行評價。這樣在以后的教學工作中，就能揚長避短，更上一層樓。

  通過這種教學改革，激勵了臨床各位老師尤其是帶教老師的學習熱情，提高了業(yè)務水平，各位護生也學到了更多知識，實現(xiàn)了教學雙豐收，師生都在快樂成長。  

急診科     郝德英  隋海秀