被濫用的抗生素

   2009年春節(jié)后不久，北京協和醫(yī)院感染內科的主任醫(yī)師劉正印碰到了一個棘手的病人。
  患者是重癥監(jiān)護病房一名年僅21歲的女孩，剛剛接受了肺移植，但醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現了高度耐藥的鮑曼不動桿菌“它能抵抗我們手頭的幾乎所有抗生素。”劉正印說，這種微生物僅對一種名叫多粘菌素的藥物敏感。多粘菌素是一種很老的抗生素，“但由于對腎臟有嚴重的損傷，早已被退出市場”。
  事實上，即使能找到多粘菌素，劉正印也不敢用，因為病人恰巧患有腎功能衰竭。“拿到化驗報告后，我邊看邊問自己，還有什么辦法能對付這種‘超級細菌‘呢?”這位傳染病專家回憶說。
所謂“超級細菌”，是指那些幾乎對所有抗生素都有抵抗能力的細菌，它們的出現恰恰是因為抗生素的濫用。
                                    

                             "超級細菌"的誕生

這已不是劉正印第一次遇到“超級細菌”了。
如今“超級細菌”的名單越來越長，包括產超廣譜酶大腸埃希菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、多重耐藥結核桿菌。其中，最著名的一種是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（簡稱MRSA）。
  金黃色葡萄球菌是一種常見的病菌，可引起皮膚、肺部、血液、關節(jié)感染。當年，弗萊明偶然發(fā)現青霉素時，用來對付的正是這種病菌。
  在抗生素發(fā)現之前，金黃色葡萄球菌是醫(yī)院的主要殺手之一，醫(yī)生拿它根本沒有辦法。青霉素的問世，使它的猖獗有所收斂。但隨著青霉素的廣泛使用，某些金黃色葡萄球菌開始出現了抵抗力，能產生青霉素酶，破壞青霉素。
  為了對付耐藥的金黃色葡萄球菌，科學家又研制出一種半合成青霉素，即甲氧西林。1959年應用于臨床后，取得了很好的療效。然而，道高一尺魔高一丈，僅僅時隔2年，在英國又出現了耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌一一-MRSA。
  MRSA對許多抗生素都有耐藥性并以驚人的速度在世界范圍內蔓延。據估計，每年大約有數十萬人因此而住院治療。
  中國盡管到了20世紀70年代才發(fā)現MRSA，但這種“超級細菌”蔓延的速度卻十分驚人。1978年，醫(yī)務人員在上海抽檢了200株金黃色葡萄球菌，分離出的MRSA還不到5%。而現在，MRSA在醫(yī)院內感染的比例已高達609毛以上。
  與MRSA同樣具有強耐藥性的泛耐藥肺炎桿菌、泛耐藥綠腋桿菌，則對所有已知的抗生素耐藥，它們被稱為“超級細菌”。
  2006年10月，北京大學臨床藥理研究所肖永紅教授承擔了中國科學技術協會的重大政策性研究課題“抗生素濫用的公共安全問題研究”。課題組對北京、湖北、四川、山東、寧夏5省市區(qū)的調查顯示，目前國際醫(yī)學界公認的“超級細菌”在中國已十分普遍，它們已經成為醫(yī)院內感染的重要病原菌。
  事實上，醫(yī)院正是“超級細菌”產生的溫床。美國傳染病學會前主席羅伯特·莫勒林說，MRSA最早就出現在重癥監(jiān)護病房中。10年以前，有關它的所有病例，都發(fā)生在醫(yī)院或者療養(yǎng)院里。
“它們之所以在醫(yī)院里流行是因為那里使用抗生素頻率與強度最大。”肖永紅說。他們調查發(fā)現，在中國住院患者中，抗生素的使用率達到70%，外科患者更是幾乎人人使用，比例高達97%。
“由于缺乏相關知識，人們常認為抗生素就是退燒藥、消炎藥。能用高檔的就不用低檔的，能合用幾種抗生素就不單用一種，能靜脈滴注就不口服。這些做法無不助推了‘超級細菌‘的肆虐。”衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測中心顧問專家、來自復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所的張永信教授惋惜地說。
  與此同時，不論是醫(yī)生還是患者都樂意使用新型、廣譜抗生素，而這些本來是應該用于嚴重感染、挽救患者生命的。肖永紅說，醫(yī)院使用最多的10種抗生素中，超過一半都是新型抗生素。
                           

                                  抗生素無處不在

  抗生素，中國人習慣叫"消炎藥"，作為家庭的最常備藥，人們只要有點兒頭痛發(fā)熱，都會習慣性地吃上幾片。肖永紅等人調查推算，中國每年生產抗生素原料大約21萬噸除去原料出口約3萬噸外其余18萬噸在國內使用（包括醫(yī)療與農業(yè)使用），人均年消費量在138克左右一一這一數字是美國人的10倍。
  可以說當今幾乎沒有一個人一輩子未曾用過抗生系。以擁有1600萬人口的上海市為例近5年的抽查發(fā)現，40多家樣本醫(yī)院使用的各類藥物中，抗生素的費用高居首位，年消耗5億~9億，約占全部藥品費用的1/3。在所有藥品里，消費前10位中，抗生素占去半壁江山如頭拖拉定、頭子包曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。
  據1995-2007年疾病分類調查，中國感染性疾病占全部疾病總發(fā)病數的49%，其中細菌感染性占全部疾病的18%~21%。也就是說，真正需要使用抗生素的病人數不到20%，80%以上屬于濫用抗生素。
  在肖永紅看來，中國是世界上抗生素濫用最嚴重的國家。由于抗生素濫用，在中國，細菌整體的耐藥率要遠遠高于歐美國家，大約在45%左右。
  與此同時抗生素在養(yǎng)殖業(yè)中的應用突飛猛進。"在中國，每年有一半的抗生素用于養(yǎng)殖業(yè)。"肖永紅說。然而，這些藥物并非用于治療生病的動物，而是用于預防動物生病。因為目前大規(guī)模集約化飼養(yǎng)，很容易暴發(fā)各種疾病。
  另外，在飼料中添加抗生素，可以促進動物生長，這已是養(yǎng)殖業(yè)內通行的做法。有一種理論說抗生素殺死了腸內細菌，減少了它們對能量的需求，使得動物能夠獲得更多的食物，因此長得更快。
  但這樣做的后果是，在農場周圍的空氣和土壤中、地表水和地下水中、零售的肉和禽類中，甚至是野生動物體內到處都充斥著抗生素。這些抗生素可以通過各種途徑，在人體內蓄積。它不僅會導致器官發(fā)生病變而且能把人體變成了一個培養(yǎng)"超級細菌"的小環(huán)境。

                                 政策：有制定，無執(zhí)行
    

   抗生素濫用問題在中國很早就引起了科學家和政府的注意。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會副主任委員吳永佩回憶說，在2001年，他就受衛(wèi)生部委托，開始參與編寫《抗菌藥物臨床應用指導原則》。這一原則于2004年頒布實施，并首次在中國國內建立系統的"細菌耐藥監(jiān)測網絡"。在這份《指導原則》中，全面系統地把中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則（比如什么情況要口服，什么情況要注射，什么情況要靜脈給藥，什么情況下要多藥聯合）都規(guī)定清楚，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。
“但由于執(zhí)行力度不夠，問題依然很嚴峻。”吳永佩說。
  2003年6月SARS席卷中國期間，哈爾濱醫(yī)科大學校長楊寶峰發(fā)表論文《濫用抗生素的危害與"非典"發(fā)生的啟示》，文中指出：在舉國上下抗擊SARS的戰(zhàn)斗中更應充分認識到濫用抗生素帶來的危害，更應加強抗生素使用管理，防止廣大人民群眾和醫(yī)務人員為防治SARS而濫用抗生素，在短時間內出現耐藥微生物的急劇增加，再次引發(fā)新的問題。
  令人惋惜的是，這并未阻止抗生素類藥物在SARS期間的大量使用。在90多家醫(yī)藥類上市公司里，1/3的上市良公司牽扯到SARS藥品的生產，其中真正獲益的主力即為生產抗生素的企業(yè)。華北制藥、魯抗醫(yī)藥、白云山等醫(yī)藥公司，其一線的銷售業(yè)績和該公司的股市表現一樣全面飄紅。
  而麗珠集團在2003年公布的一季度報表顯示：該公司主營業(yè)務利潤比去年同期增長0.8億元，主要原因是羅紅霉素、抗病毒顆粒等抗生素原料藥銷售收入增長所致。而事實上，用于殺滅細菌、立克次氏體等微生物的抗生素，并不能對SARS病毒產生抑制作用。
  2009年1月9日，吳永佩在"全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物臨床合理應用培訓計劃"的啟動儀式上說，"不合理用藥最重要的原因之一是醫(yī)師用藥知識的不足。"這個由衛(wèi)生部開展的計劃將對3萬-4.5萬名基層醫(yī)務人員進行培訓以改善中國醫(yī)療機構抗生素濫用的現狀。
  然而，有些醫(yī)生過度使用抗生素并不因為是知識欠缺而是由于各種壓力。肖永紅說，中國的醫(yī)院50%左右的收入來自于藥品，而抗生素占所有藥品收人的25%左右。多開抗生素，就意味著廣開財路。與此同時，老百姓把它看成"萬能藥"，他們甚至會主動要求醫(yī)生多開一些，大部分醫(yī)生都會滿足患者的要求。
肖永紅認為，中國抗生素濫用的根本原因，是制度缺陷、監(jiān)管不力。
                  

                               拉鋸戰(zhàn)避入關鍵時刻
 

   在抗生素的黃金時期一-20世紀60到80年代，隨著越來越多抗生素的發(fā)現與使用，面對細菌，人類似乎一下子擁有了大批武器。遇到很多葡萄球菌感染病例，醫(yī)生們大都不假思索地注射青霉素，效果顯著。
  但人們也很快發(fā)現事情在悄悄起變化。以青霉素作為案例來說，它剛技人使用的時候，一天用100~200個單位就很有效了，后來使用劑量明顯上升再后來即使劑量上升藥效也很差。到了今天，即使是治療普通的呼吸道炎癥，一袋注射用生理鹽水（250ml）中需加人青霉素劑量為1000萬個單位一一用量上升了數十萬倍。不是青霉素不好了，而是"敵人"變得強大了。于是，科學家們開始研發(fā)一種酶抑制劑，使青霉素的作用繼續(xù)得以發(fā)揮。這一做法，相當于清掃阻擋青霉素生效的障礙，后來這種方法被廣泛應用。
現在，情況又變得嚴重了。在人跟細菌的斗爭當中，抗生素產生之后，開始的那些年都是我們領先的，但是拉鋸戰(zhàn)拉到現在，人和它的距離越來越短了。研究抗生素的科學家還在絞盡腦汁，但要考慮到如果有一天，所有抗生素都對那些細菌產生不了作用怎么辦?不僅是醫(yī)生、藥師，所有的老百姓都應看到這樣的局面。"大家都要珍惜現有臨床中有效的抗菌藥物，每一個地球上的人都要非常愛惜地使用它，該用的時候才用，該用多少用多少。"在肖永紅看來，抗生素和石油、煤炭一樣，也是一種不可再生的自然資源。"新的‘超級細菌‘還會陸續(xù)出現，或許10年-20年內，現在所有的抗生素對它們都將失去效力。"他的結論讓人不寒而栗。

                                              摘自《中國新聞周刊》