硬皮病損害的不僅僅是皮膚
 

   我院風濕科近日診治數(shù)例重癥硬皮病患者，有一例來診時已屬病情晚期，呈惡病質(zhì)，胃腸等內(nèi)臟受累，難以進食，家屬放棄治療出院后數(shù)日患者即死亡。患者在來我院之前，已在外院多方診治，均以“胃炎”診斷、用藥，致延誤病情至無可救藥。有人認為硬皮病是單純的皮膚硬化，其實，硬皮病的損害，不僅僅是皮膚，還可累及內(nèi)臟器官，如消化道、肺臟、心臟、腎臟等，臨床表現(xiàn)復雜，極易誤診。硬皮病的損害大致可有以下幾個方面的表現(xiàn)：
  1、肌肉  受累并不少見，癥狀包括肌無力、彌漫性疼痛。有些病例可似特發(fā)性肌炎的臨床表現(xiàn)，肌肉受累明顯者可發(fā)作肌萎縮。
  2、骨和關(guān)節(jié)  可有關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)變形，表現(xiàn)自輕度活動受阻至關(guān)節(jié)強直以致攣縮畸形。手的改變最為常見，手指可完全僵硬，或變短和變形。指端骨的吸收可呈截切狀表現(xiàn)。
  3、內(nèi)臟   (1)消化系統(tǒng)：舌的活動可因系帶攣縮受限，齒因根尖吸收變疏松，食管受累相當常見，可達90%，表現(xiàn)為吞咽困難，多伴有嘔吐、胸骨后或上腹部飽脹或灼痛感。胃腸道受累可有食欲不振、腹痛、腹脹、腹瀉與便秘交替等。(2)心血管系統(tǒng)：約61%的患者有不同程度的心臟受累。心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎均有發(fā)生。臨床表現(xiàn)為氣急、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴重者可致左心或全心衰竭，甚至發(fā)生心源性猝死。心電圖有異常表現(xiàn)。(3)呼吸系統(tǒng)：肺部受累時可發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，肺活量減少，臨床表現(xiàn)為咳嗽和進行性呼吸困難。(4)泌尿系統(tǒng)：腎臟受累約占75%，可發(fā)生硬化性腎小球炎，出現(xiàn)慢性蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥，嚴重時可致急性腎功能衰竭。(5)神經(jīng)精神系統(tǒng)：少數(shù)病例有多神經(jīng)炎(包括顱神經(jīng))、驚厥、癲癇樣發(fā)作、性格改變、腦血管硬化、腦出血，以及腦脊液中蛋白增高和腦電圖異常。
  4、其他  尚可有雷諾氏現(xiàn)象(多發(fā)生于肢端)、在手指或其他關(guān)節(jié)周圍或肢體伸側(cè)的軟組織內(nèi)有鈣質(zhì)沉積、部分病例在本病活動期有間歇性不規(guī)則發(fā)熱、乏力和體重減輕等全身癥狀。
一旦出現(xiàn)上述可疑癥狀，要想到及時到風濕科就診，及時正規(guī)治療，其他專業(yè)的臨床醫(yī)生也要加強對本病的認識，以便于該類病人的分診、轉(zhuǎn)診。              風濕科   高舉梅  胡海建
                  

                                      簡訊

     8月17日，臨沂市衛(wèi)生局副局長張自學帶領(lǐng)檢查組對我院普法學習及安全工作進行了檢查。副院長黃家倫代表院黨委匯報了我院“五五”普法學習、治安安全、應急救援等方面工作。檢查組對各項工作的文字材料進行了仔細檢查，并對我院交通、消防、電梯安全等方面工作進行了實地查看。
 

  通過檢查，市衛(wèi)生局檢查組對我院的普法和安全工作給予了充分肯定，同時，張自學副局長對醫(yī)院下一步的安全工作提出了要求：一要高度重視安全工作，把安全工作作為一項重要工作來抓；二要進一步提高對安全工作重要性的認識，認識到安全工作是其它一切工作的基礎(chǔ)；三是要有責任意識，落實好各項安全工作措施。                      保衛(wèi)科

  8月31日至9月1日，為了檢驗前一階段我院臨床帶教質(zhì)量，進一步提高實習生技能操作水平，按照山東醫(yī)專臨床部的工作要求，科教科組織5名專家，參照?？平虒W評估的有關(guān)要求以及考核標準，對在我院實習的山東醫(yī)專2008級的60名臨床專業(yè)學生進行了技能操作考核。考核內(nèi)容為病例書寫、體格檢查、無菌操作。
  專家們每考核完畢一名實習生，當場給予示范講解，糾正不規(guī)范動作，并根據(jù)考核表中的賦分標準實事求是的進行量化賦分，保證了考核成績真實、有效。此舉真正提高了實習生的基本技能操作水平，為我院下一步有針對性地做好臨床帶教工作打下了良好的基礎(chǔ)，同時也得到了廣大實習生及山東醫(yī)專有關(guān)領(lǐng)導的一致認可。                             科教科

                             我院新增三個血藥濃度監(jiān)測項目

  我院自購進TDxFLx機以來，陸續(xù)開展了抗癲癇藥和免疫抑制劑的血藥濃度監(jiān)測項目，監(jiān)測藥物包括：丙戊酸鈉、苯妥英鈉、苯巴比妥和環(huán)孢素A。為進一步滿足個別藥物個體化差異治療的要求，在原來這四個血藥濃度監(jiān)測項目的基礎(chǔ)上，新增加三個血藥濃度監(jiān)測項目。
一、卡馬西平血藥濃度監(jiān)測
 卡馬西平(CBZ) 是臨床上常用的抗癲癇藥物，有多重分子作用機制，主要阻斷細胞膜鈉離子通道，臨床上用于各種類型的癲癇，是簡單部分性發(fā)作和復雜部分性發(fā)作癲癇的首選藥物。CBZ 在胃腸道吸收緩慢且不規(guī)則，主要經(jīng)肝臟代謝為10，11-環(huán)氧化物。CBZ 為肝藥酶誘導劑，能誘導肝藥酶活性，加速其它藥物及自身代謝，降低人體內(nèi)血藥濃度；CBZ 有效血藥濃度范圍較窄，患者間個體差異大，醫(yī)師僅憑自身經(jīng)驗以常規(guī)劑量用藥往往難以控制病情；為保證臨床用藥安全、有效，有必要對卡馬西平用藥后的血藥濃度進行治療藥物監(jiān)測。
二、甲氨蝶呤血藥濃度監(jiān)測
  甲氨蝶呤(MTX)是一種廣泛應用于臨床的抗葉酸類抗腫瘤藥物，是通過抑制細胞內(nèi)二氫葉酸酶來達到殺滅腫瘤細胞的作用。大量的MTX能克服腫瘤細胞對低劑量MTX的耐藥性，顯著提高治愈率，但體內(nèi)血藥濃度較高時，對非增生細胞特別是肝細胞有直接毒性作用，可致骨髓抑制、腎功能損害、消化道潰瘍等嚴重毒性反應。因此，監(jiān)測體內(nèi)MTX的血藥濃度可以更好地滿足個體化差異治療要求，增強療效，降低毒副作用。
三、氨茶堿血藥濃度監(jiān)測
  氨茶堿主要用于呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和中樞系統(tǒng)疾病，但其安全范圍小，治療指數(shù)窄，體內(nèi)消除速率個體差異性較大，若使用不當，常易引起嚴重的毒副作用，甚至危及生命。氨茶堿的最佳血藥濃度在10～20μg /mL，當超過20μg /mL時，毒副作用增加；達到40μg /mL時，會出現(xiàn)心動過速，心律失常，抽搐和嘔吐咖啡樣物或柏油樣便，嚴重者會發(fā)生呼吸心跳驟停。因此，臨床應用需個體化給藥,建議進行血藥濃度監(jiān)測,以保證用藥安全、有效。 藥劑科 鞠永靜

                            HLA-B27與強直性脊柱炎（AS）

  HLA抗原是人類主要組織相容性復合體（MHC）的表達產(chǎn)物，在免疫系統(tǒng)中主要負責細胞之間的相互識別和誘導免疫反應，調(diào)節(jié)免疫應答的功能。根據(jù)HLA抗原結(jié)構(gòu)，功能與組織分布的不同，可分為三類：Ⅰ類分子為HLA-A、-B、-C系列抗原，廣泛分布于各組織有核細胞表面，包括血小板和網(wǎng)織紅細胞，成熟的紅細胞一般不含HLA抗原；Ⅱ類分子為HLA-D/DR、-DP、DQ系列抗原，主要在B細胞和抗原提呈細胞上表達，這兩類抗原都與移植有關(guān)，其中Ⅱ類抗原更為重要；Ⅲ類分子為補體成分。
  HLA-B27基因?qū)儆冖裥蚆HC基因，基本上表達在機體中所有有核的細胞上，尤其是淋巴細胞的表面有豐富的含量。近年來的研究表明：某些疾病的發(fā)生率與一些特殊型別的HLA檢出率有關(guān)，這些病人大多是發(fā)病機理不明并伴有免疫功能異常和有遺傳傾向性的疾病，因此，分析HLA抗原表達情況不僅有助于了解發(fā)病機理，對于疾病的診斷、預防和預后判斷都有重要意義。
  強直性脊柱炎（AS）是一種慢性、進行性和炎性疾病，其癥狀與許多疾病相似而難以確診，且具體病因與發(fā)病機制尚不清楚。1973年有學者發(fā)現(xiàn)AS患者與HLA-B27抗原表達高度相關(guān)。從此后，各國學者廣泛開展了AS與HLA相關(guān)的研究，并提出了多種假設(shè)，有影響的有以下幾種：連鎖基因假說、免疫應答基因假說、分子模擬假說、關(guān)節(jié)源性致病肽假說、T細胞受體庫和超抗原假說、HLA-B27修飾因子假說。雖然這些理論均存在局限性，但能肯定的是HLA-B27是AS發(fā)病的關(guān)鍵因素，所以HLA-B27的檢測在AS的輔助診斷中就具有重要意義。
  有研究發(fā)現(xiàn)：超過90%的強直性脊椎炎患者其HLA-B27抗原表達為陽性，普通人群中僅5%-10%的為陽性；另外，有資料顯示：如果一個患者根據(jù)臨床資料診斷為AS的概率為50%，在檢出HLA-B27時則可提高為92.86%，在未檢出時可降低為8.82%。由此我們可以看出HLA-B27實驗具有高度敏感性和特異性，但不能作為隨機選擇人群的AS篩選指標。雖然HLA-B27在AS的診斷應用中有限，但具有很高的輔助診斷價值。
  其診斷價值表現(xiàn)在：1、如果根據(jù)病狀和體征脊柱關(guān)節(jié)病變發(fā)生的可能性超過50％，那么B27實驗陽性顯著增加正確診斷的機會；2、背痛及強直的患者B27實驗陰性強烈提示患有其它疾病，如不伴有牛皮癬及炎癥性小腸病變時，B27陰性可排除AS診斷；3、患有炎癥性關(guān)節(jié)病變的兒童，B27陽性可提示可能會發(fā)生血清學陰性脊柱關(guān)節(jié)病變；4、預測AS患者家庭成員發(fā)生AS的可能性；5、B27陽性的牛皮癬、腸道炎疾病患者有可能并發(fā)AS。
  流式細胞儀檢測HLA-B27的表達具有操作簡單，自動化程度高，快速、經(jīng)濟，靈敏度高及特異性高的優(yōu)點，已經(jīng)在全球得到廣泛應用。但是，針對HLA-B27單克隆抗體會有不同程度的與HLA-B7及其他HLA-B單位基因的產(chǎn)物發(fā)生交叉反應，其中以HLA-B7的交叉最多見，所以用HLA-B27/HLA-B7雙染排除HLA-B7的干擾減少假陽性如（圖1、2）。
  值得注意的是，除AS外HLA-B27還與Reiters綜合癥、反應性關(guān)節(jié)炎、牛皮癬關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等許多嚴重危害人類健康的疾病相關(guān)，因此HLA-B27的檢測在這些疾病的診斷中也是非常有價值的。
                                                    檢驗科    陳玲玲