三級綜合醫(yī)院物品管理機制創(chuàng)新研究

   摘要:隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人們對健康需求的日益增長，醫(yī)院規(guī)模不斷擴大，設備更新加快，藥品、衛(wèi)生材料、后勤物資數(shù)量和種類增多，物品管理難度增加，傳統(tǒng)的粗放式的物品管理模式已不適應當前醫(yī)院管理的要求。在這種背景下，本研究創(chuàng)造性地提出了“四分離物品管理機制”理論，在組織機構、物品流程、管理措施等方面進行了創(chuàng)新研究與實踐。通過這一管理機制的實施，醫(yī)院實現(xiàn)了對所有物品審批、采購、保管、使用過程的有效監(jiān)督與管理，在降低采購成本、提高效益、堵塞物品管理漏洞、遏制商業(yè)賄賂等方面發(fā)揮了重要作用，解決了目前醫(yī)院普遍存在的困擾醫(yī)院物品管理的難題，為醫(yī)院物品管理提供了一個新的管理模式。
關鍵詞：四分離物品管理機制、創(chuàng)新、應用、效果評價
   The goods management mechanism innovation research of the three-level general hospital
Abstract: With the development of medical health cause and increasing demand of people for health, the hospital gradually expanded. Equipment renewed more rapidly than before, quantum and type of drug, medical material and goods for supply increased, the difficult of material management added, all this made the traditional rough mode of material management could not gear to the present situation. Under this background, the study constructed the theory of four separated material management mechanism and carried out innovative research in all the aspects of department organization, goods circulation and administration. By the apply of this management mechanism, we achieved effective supervision and management in examination and approval, purchase, reserve,and process of the use of all the goods and elaborated important effect in reducing cost, improving efficiency, stemming the loop of management mechanism, restricting trade bribe. This resolved the task which have been puzzling hospital items administration and provided a novel administration strategy for the renovation and development of hospital.
Key words: four separated material management mechanism; renovation; apply; effect assessment

     1.研究背景
 

  1.1醫(yī)院物品管理機制滯后。市場經(jīng)濟條件下，公立醫(yī)院仍然存在計劃經(jīng)濟體制條件下形成的以權力-支配和命令-服從為主的行政管理體制，在這種體制條件下，容易滋生重權力輕制度的局面，醫(yī)院物品管理體制存在諸多問題。
  1.2物品管理流程不規(guī)范。物品的購進、領取、使用等環(huán)節(jié)管理不科學、不規(guī)范，特別是高質耗材，代收代管，沒有按照權責發(fā)生制的會計規(guī)則處理賬務，工作效率不高，計算機網(wǎng)絡化管理不到位。
  1.3物流環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位。醫(yī)院物品在審批、購置、保管、使用過程中，由于權力使用缺乏有效監(jiān)督，不相容職務分離不徹底，很容易造成物品流失浪費，甚至滋生經(jīng)濟犯罪。
  1.4醫(yī)院資金短缺。醫(yī)院物品采購沒有最大限度壓低采購成本，致使醫(yī)院資金效益得不到充分發(fā)揮，醫(yī)院資產(chǎn)負債率居高不下，個別醫(yī)院甚至超過了50%，嚴重影響了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
  1.5物品管理信息化程度低。醫(yī)院是信息化建設飛速發(fā)展的行業(yè)，HIS、LIS、PACS、電子病歷等滲透到醫(yī)療工作的各個方面，但物品管理手段卻非常落后，衛(wèi)生材料管理工作仍然處于手工或半手工狀態(tài)，網(wǎng)絡化程度低，嚴重影響了數(shù)字化醫(yī)院的建設。
  基于以上原因，我院開展了四分離物品管理機制創(chuàng)新研究。
 

     2.科研構想與管理模式
 

  通過實施四分離物品管理機制，強化內部控制與約束機制，減少人為干預因素，將物品管理不相容職務實現(xiàn)徹底分離，實現(xiàn)物品流轉環(huán)節(jié)的公開、透明管理，規(guī)范物品流程，強化權力監(jiān)控，降低采購成本，減少物品流失浪費，創(chuàng)建節(jié)約型醫(yī)院，實現(xiàn)物品管理流程化和計算機網(wǎng)絡化管理模式。
  3.理論依據(jù)
  3.1鄧小平：要敢于試驗，看準了的，就大膽地試，大膽地闖，沒有一點闖的精神，就走不出一條好路，走不出一條新路，就干不出新的事業(yè)；發(fā)展是硬道理。
  3.2江澤民：創(chuàng)新是一個民族進步的靈魂，是一個國家興旺發(fā)達的不竭動力。
  3.3胡錦濤：貫徹落實科學發(fā)展觀；建設節(jié)約型社會。
  3.4國家衛(wèi)生政策：《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》《關于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導意見》等。
  3.5企業(yè)內部控制理論：內部控制理論是國家財政部頒布并實施的《內部會計控制規(guī)范》的重要內容，財務管理制度要求每個單位都必須建立內部控制管理體系。“四分離物品管理機制”是不相容職務分離制度的重要內容，是內部控制制度的具體運用。
 

     4.目的與意義
 

 “四分離物品管理機制”是我院對經(jīng)濟管理機制研究的嘗試與創(chuàng)新，是對深化醫(yī)院經(jīng)濟體制改革研究的具體體現(xiàn)。在物品管理工作中，通過實施運用“四分離物品管理機制”，對促進醫(yī)院又好又快發(fā)展，提高管理效益，具有重要意義。
  4.1降低了物品采購成本，節(jié)省了大量資金，產(chǎn)生了巨大經(jīng)濟效益。
  4.2完善了醫(yī)院物品管理的內部約束與監(jiān)督機制，對防范商業(yè)賄賂發(fā)揮了重要作用。
  4.3堵塞了物品管理漏洞，杜絕了跑冒滴漏、流失浪費現(xiàn)象，提高了管理效益。
  4.4加快了資金周轉，減少了流動資金占用，提高了資金流動比率。
  4.5減少了物品庫存，防止了霉爛變質和過期失效，加快了物品周轉。
  4.6規(guī)范了物品流程，實現(xiàn)了物品科學化、計算機網(wǎng)絡化管理。
  

     5.研究方法
 

  本課題在研究過程中，我們采用了多種研究方法，從不同的角度進行了探索和研究，取得了滿意效果。
  5.1系統(tǒng)分析方法。系統(tǒng)分析是科學研究最基本的方法，本研究課題突破了以“實物為中心”的傳統(tǒng)管理模式，實施了以“系統(tǒng)為中心”的現(xiàn)代化管理模式。在研究過程中，我們把醫(yī)院物品管理看作系統(tǒng)工程，通過系統(tǒng)目標分析、系統(tǒng)要素分析、系統(tǒng)環(huán)境分析、系統(tǒng)資源分析和系統(tǒng)管理分析，準確地診斷出管理過程中存在的問題，深刻地揭示問題起因，有效地解決了課題研究方案，為我們提供了清晰的研究思路。
  5.2經(jīng)濟控制論方法。經(jīng)濟控制論是應用現(xiàn)代控制理論和方法來研究經(jīng)濟系統(tǒng)的演變規(guī)律和最優(yōu)控制的學科，是控制論的一個重要分支。經(jīng)濟控制論的內容包括經(jīng)濟系統(tǒng)的建模、仿真、辨識、估計以至最優(yōu)控制或次優(yōu)控制，它強調用整體的、動態(tài)的、相互聯(lián)系和協(xié)調發(fā)展的觀點來研究經(jīng)濟系統(tǒng)。四分離物品管理機制大量運用了經(jīng)濟控制論方法，特別是內部控制理論，對招標采購管理建立了經(jīng)濟運行模型，對衛(wèi)生材料通過一、二級庫信息系統(tǒng)實現(xiàn)了計算機網(wǎng)絡動態(tài)監(jiān)控管理，實現(xiàn)了審批、采購、保管、使用四者之間的相互監(jiān)督和控制。
  5.3文獻研究方法。文獻研究法主要指搜集、鑒別、整理文獻，并通過對文獻的研究，形成對事實科學認識的方法,通過查閱國內外文獻，分析這些現(xiàn)象的控制措施與方法。我們對這一課題采取了廣義的文獻研究法，不僅在報刊、雜志、新聞媒體上，而且通過周圍醫(yī)院發(fā)生的案例，從中總結經(jīng)驗、吸取教訓，增加了本課題研究的說服力，對進一步完善我們的研究課題起了重要作用。
  5.4專家評議法。專家評價法是吸收專家參加，根據(jù)事物的過去、現(xiàn)在及發(fā)展趨勢，進行積極的創(chuàng)造活動，對事物的未來進行分析、預測的方法。本方法由于簡單易行、比較客觀，被人們廣泛采用。本課題在研究過程中，我們多次邀請山東醫(yī)院協(xié)會和山東大學等單位的領導、專家對本課題進行指導幫助，經(jīng)過專家充分論證評價，一致認為本課題研究意義重大，有很高的推廣價值。
 

     6.制度創(chuàng)新及其特點
 

  6.1物品招標采購形成規(guī)范的制度體系
實施四分離物品管理機制，將行政權力轉變?yōu)橹贫瓤刂?，物品招標采購遵循市場?guī)則，做到規(guī)范、公開、公平、公正。
  6.2管理程序由行政關系變成法律關系
物品的審批權、采購權、保管權和使用權四權關系由原先的行政管理關系逐步變成了相互影響、相互制約和相互監(jiān)督的法律化、制度化關系，在物品管理上權與權之間行政管理關系逐漸減弱。
  6.3規(guī)范了物品管理流程
物品管理流程由原先的管理無序逐漸實現(xiàn)了規(guī)范有序、環(huán)環(huán)相扣和簡便快捷。
  6.4管理模式發(fā)生了變化
由原先傳統(tǒng)的審批采購粗放式的物品管理模式改為科學化、規(guī)范化、計算機網(wǎng)絡化的物品管理模式。
  6.5實現(xiàn)了對物品流程的全程監(jiān)控
以前醫(yī)院購買物品，重視付款和入庫手續(xù)，缺乏物品流轉環(huán)節(jié)的跟蹤管理，“四分離物品管理機制”實施以后，對每件物品的購買、入庫、保管、出庫、使用、調配、報廢等流轉環(huán)節(jié)都實行全程監(jiān)控。
  6.6重新劃分、整合組織管理機構
為適合四分離物品管理機制，我院在不增加管理成本的前提下，對物品管理機構進行了重新劃分整合，對部分物品管理人員進行了內部調整，重新劃分了管理職責。將衛(wèi)生材料管理從藥品管理中分離出來，成立了衛(wèi)生材料管理科；成立了手術供應支持中心，專門管理手術室和介入科的衛(wèi)生材料、藥品及辦公用品；為強化對固定資產(chǎn)的管理，將原來的后勤倉庫與財務科固定資產(chǎn)管理人員整合，專門成立了固定資產(chǎn)管理科。
  6.7對衛(wèi)生材料實施一、二級庫信息管理系統(tǒng)
為確保衛(wèi)生材料保管權和使用權的分離，強化對衛(wèi)生材料的管理，我院與計算機軟件開發(fā)公司聯(lián)合開發(fā)了“衛(wèi)生材料一、二級庫信息管理系統(tǒng)”，實現(xiàn)了衛(wèi)生材料由以領定支的金額管理到數(shù)量和金額管理的轉變。
 

      7.“四分離物品管理機制”的實施
 

  “四分離物品管理機制”中的四權，即審批權、采購權、保管權、使用權。通過排列組合計算，共有6種分離情況（C42=6）：①審批權和采購權分離。②保管權和使用權分離。③采購權和使用權分離。④審批權和使用權分離。⑤審批權和保管權分離。⑥采購權和保管權分離。
  7.1實施“四分離物品管理機制”以前的四權分離情況
以前，在醫(yī)院物品管理過程中，審批權和采購權、保管權和使用權這兩種情況在內部控制方面存在較多薄弱環(huán)節(jié)，需要特別強化控制；采購權和使用權這種情況在醫(yī)院內部控制的某些方面存在薄弱環(huán)節(jié)，需要針對存在的薄弱環(huán)節(jié)加以強化控制。審批權和使用權、審批權和保管權、采購權和保管權在醫(yī)院內部控制方面執(zhí)行較好，不需要強化控制。
  上圖是四分離物品管理機制四權分離關系圖，粗實線表示兩權關聯(lián)度高；細實線表示兩權處于半分離狀態(tài)；虛線表示兩權處于自然分離狀態(tài)。
                   

    7.2四分離運轉流程情況
  使用科室提出申請→交分管院長、院長批準→審批后的招標計劃批轉招標辦→由四人以上組織的招標小組集體論證、集體談判、集體匯報→報分管院長、院長集體決策簽批→交承辦科室采購→入一級庫保管→二級庫領取→使用。

  7.3“四分離物品管理機制”的具體實施
  7.3.1審批權和采購權分離
審批權和采購權分離是四分離物品管理機制中最重要的內容，在實施過程中，我院認真貫徹實施了這一分離工作機制，在降低采購成本、節(jié)約資金、遏制商業(yè)賄賂、提升經(jīng)濟效益等方面，發(fā)揮了重要作用。
醫(yī)院招標辦是醫(yī)院實現(xiàn)所有物品審批權和采購權分離的重要部門，審批權和采購權分離涉及醫(yī)院所有物品。醫(yī)院招標辦由監(jiān)察室、審計科、財務科、有關承辦科室負責人、臨床和醫(yī)技專家組成。臨床和醫(yī)技專家在臨床、醫(yī)技各科主任和護士長組成的醫(yī)院評標專家?guī)熘谐槿　?br />  

我院招標采購機制創(chuàng)新如下：
 

  （1）領導不參與物品招標采購。院領導根據(jù)使用科室申請，有物品審批權，但不參與采購與定價談判，更不允許單獨與經(jīng)銷商簽訂合同；院領導如有建議，只能建議在招標價格基礎上降價，嚴禁建議升價。改變了傳統(tǒng)的院領導既有審批權又有定價權的管理模式。
  （2）招標采購集體運作。招標辦對院領導審批的采購物品進行集體論證、集體談判、集體匯報、集體決策后，由承辦科室嚴格按照簽訂的合同或協(xié)議進行采購，招標辦不參與采購。
  （3）醫(yī)院對使用科室招標采購的限定。確保招標采購工作順利執(zhí)行，醫(yī)院規(guī)定使用科室“六不得”：①不得以任何理由拒絕使用招標采購的合格品種；②不得擅自購用或指定應納入招標采購品種；③不得擅自與經(jīng)銷人員洽談業(yè)務；④不得暗示經(jīng)銷人員違規(guī)推銷；⑤不得無根據(jù)地挑剔招標采購的設備及物品；⑥不得擅自訂購、引進學術會議上的產(chǎn)品。
  （4）分門別類進行招標采購。①大型設備：采用委托國際招投標、公開招投標的方式采購，通過制定、發(fā)放標書，邀請國內外知名大公司投標，集中進行招投標活動。②一般物品：采用邀請招標，詢價比價采購，競爭性談判，單項議價談判（獨家經(jīng)營物品）。③計劃內批量采購物品：如材料、試劑、藥品等則采用邀請招標的操作方式。視市場調節(jié)情況定期或不定期發(fā)放標書，由三家以上具備資質的公司參加招投標。④零星、臨時性的同類物品：無特殊要求的物品，一律從原中標單位購買；有特殊要求的物品直接與生產(chǎn)廠家聯(lián)系，單獨議價談判。為防止暗箱操作和醫(yī)藥購銷商業(yè)賄賂行為的發(fā)生，保證招投標活動的公開、公平、公正，醫(yī)院強化對招標采購全過程的監(jiān)督。
   7.3.2保管權和使用權分離
保管權和使用權分離也是四分離物品管理機制中非常重要的內容，貫徹落實好這一工作機制，對于確保物品安全，降耗增收，防止跑冒滴漏，將起到非常重要的作用。在醫(yī)院物品管理中，衛(wèi)生材料相對藥品、設備、后勤物資管理來說，管理滯后，在衛(wèi)生材料流轉過程中存在一些管理上的漏洞，內部控制存在薄弱環(huán)節(jié)。針對這種情況，我院以衛(wèi)生材料管理為突破口，實施了一系列的物品管理改革創(chuàng)新，取得了明顯成效。
   保管權和使用權分離機制創(chuàng)新主要表現(xiàn)在以下幾個方面:
  （1）優(yōu)化整合組織管理機構
設立衛(wèi)生材料管理科。為強化衛(wèi)生材料管理，我院創(chuàng)新衛(wèi)生材料管理模式，將衛(wèi)生材料從藥劑科中分離出來，設立了衛(wèi)生材料管理科，全面管理衛(wèi)生材料。
成立手術供應支持中心。長期以來科室衛(wèi)生材料管理比較混亂，保管和使用責任不明，導致衛(wèi)生材料浪費流失嚴重。為徹底做到科室衛(wèi)生材料保管和使用權限的徹底分離，我院進行了組織機構創(chuàng)新，成立了全省乃至全國少有的組織機構——手術供應支持中心，屬衛(wèi)生材料二級庫。手術供應支持中心在管理機制上完全與使用科室分離，在建制上屬于獨立的一級科室，不歸使用科室管理。全面負責手術室、介入科、麻醉科所有衛(wèi)生材料、藥品、試劑的保管、發(fā)放、記賬、核對、核算和服務等工作。
  （2）醫(yī)院對保管權的控制：所有一、二級庫的保管人員只負責對已購物品的驗收、入庫、出庫、報廢、保管等工作，不參與采購和使用，實現(xiàn)保管與使用的分離。
  （3）醫(yī)院對使用權的控制：使用科室根據(jù)對物品的使用需求，有權提出采購申請，不參與采購和定價談判，也不承擔保管任務。
  （4）實施衛(wèi)生材料一、二級庫信息管理系統(tǒng)管理模式
衛(wèi)生材料實現(xiàn)了微機網(wǎng)絡化管理：①醫(yī)院購入衛(wèi)生材料驗收合格入庫，一級庫自動增加庫存，系統(tǒng)將價格自動加價5%-10%作為零售價。②二級庫（手術室、介入科、麻醉科）需要領用衛(wèi)生材料時，直接在醫(yī)院局域網(wǎng)上請領，一級庫接到申請后，根據(jù)申請單下送衛(wèi)生材料，雙方確認后，一級庫自動減少庫存，二級庫同時增加庫存。③病人使用衛(wèi)生材料后，條碼掃描系統(tǒng)自動給病人記入衛(wèi)生材料費用，二級庫自動減少庫存。二級庫盤點時，醫(yī)院以二級庫信息管理系統(tǒng)中的庫存量為準，確保賬實相符。
我院衛(wèi)生材料管理實施一、二級庫信息管理系統(tǒng)后，材料的入庫、領取、使用、庫存等實行醫(yī)院信息系統(tǒng)管理。改變了衛(wèi)生材料由原來的手術室、介入、麻醉科以領定支的核算支出模式，改為由病人所在使用科室支出并列入科室核算，使衛(wèi)生材料管理更加規(guī)范化，流程更加科學化。各部門之間相互監(jiān)督、相互制約，杜絕人情報價、漏收、浪費流失現(xiàn)象，醫(yī)院服務質量和綜合效益大幅度提高。
  7.3.3采購權和使用權分離
在醫(yī)院物品管理中，采購權和使用權處于半分離狀態(tài)，管理控制上存在薄弱環(huán)節(jié)，還需要強化監(jiān)督控制。以往科室在購買設備儀器、衛(wèi)生耗材等物品時，使用科室主任進行考察、談判，有時不但物品質量不能保證、采購價格較高，而且還很容易產(chǎn)生商業(yè)賄賂。實行集中招標采購后，使用科室需要購買設備、材料時，要按規(guī)定提交申請，經(jīng)領導審批同意后，可參與論證，提合理化建議，但不能參與談判和采購。在實際工作中，我院較好地做到了采購權和使用權的分離。
  7.3.4其他三種分離情況
在二級以上醫(yī)院特別是三級以上醫(yī)院物品管理中，審批權和使用權、審批權和保管權、采購權和保管權這三種情況處于自然分離狀態(tài)，不相容職務分離比較徹底，不需要特別強化控制。
  8.效果評價
  8.1經(jīng)濟效益評價
  8.1.1集中招標采購效益分析
  ㈠資料來源
  資料來源于我院招標辦提供的資料。
  ㈡數(shù)據(jù)來源說明：
   ①表中物品的產(chǎn)地、品牌、型號相同；
   ②我院購買物品的時間與其他醫(yī)院物品購買時間相差不超過一年。
   ③沒有考慮打包采購、附加條件采購、付款條件等因素。
   ④表中公式計算關系如下：
  節(jié)約資金=其他醫(yī)院采購價格—我院采購價格
  ㈢分析
  我院設備采購節(jié)約資金是我院采購價格與其他醫(yī)院采購價格的差額。
  由于我院嚴格執(zhí)行了審批權和采購權分離這一工作機制，僅招標采購這一項，按我院采購價與其他醫(yī)院實際購買價比較，每年為醫(yī)院節(jié)約資金數(shù)千萬元，經(jīng)濟效益巨大。從上表可以看出，近三年我院通過招標采購，僅大型設備一項就為醫(yī)院節(jié)約資金401.23萬元。
  據(jù)我院招標辦統(tǒng)計，2005年節(jié)約資金3255.76萬元，2006年節(jié)約資金3365.00萬元。2007年，醫(yī)院集中招標采購物品價值1.57億元，累計節(jié)省資金3705萬元。
  8.1.2衛(wèi)生材料管理經(jīng)濟效益分析
  2004年以前，存在醫(yī)務人員攜帶醫(yī)院衛(wèi)生材料私自外出手術，部分醫(yī)院職工及親屬、朋友使用衛(wèi)生材料不收費等現(xiàn)象，同時因管理不善還存在科室衛(wèi)生材料過期失效、霉爛變質等情況，衛(wèi)生材料流失、浪費嚴重。實施四分離物品管理機制后，衛(wèi)生材料實現(xiàn)了規(guī)范化和科學化微機管理，杜絕了漏收和浪費流失現(xiàn)象，經(jīng)濟效益顯著提升。
  近幾年醫(yī)院加大了對衛(wèi)生材料的管理力度，強化了病人使用衛(wèi)生材料的檢查、監(jiān)督管理，使衛(wèi)生材料流失逐年下降。對我院衛(wèi)生材料管理而言，2007年是改革之年，醫(yī)院成立了手術供應支持中心，實施了衛(wèi)生材料一、二級庫信息管理系統(tǒng)，制定了衛(wèi)生材料獎懲措施，三管齊下，經(jīng)濟效益顯著。據(jù)統(tǒng)計，2003年領用衛(wèi)生材料955.2萬元，每100元衛(wèi)生材料損失、浪費8.77元，隨著醫(yī)院的發(fā)展，業(yè)務量的加大，2007年領用衛(wèi)生材料4103.9萬元，每100元衛(wèi)生材料損失、浪費下降到0.86元，損失浪費比例2003年是2007的10.2倍，2007年與2003年比較，相對節(jié)約324.6萬元。
  8.2管理效益評價
  8.2.1提高了管理效率。由于四分離物品管理機制規(guī)范了物品流程,使用了計算機網(wǎng)絡化管理手段，復雜的物品管理簡單化，簡單問題程序化，極大地提高了工作效率。
  8.2.2降低了成本。通過招標采購極大地降低了物品采購成本。在四分離物品管理機制實施過程中，管理機構進行了優(yōu)化重組，但沒有增加人員管理成本。
  8.2.3得到了其他醫(yī)院和本院職工的廣泛認可。四分離物品管理機制成型的東西較多，經(jīng)過了實際的檢驗，可操作性強，方便使用，得到了職工的認可，許多二級以上醫(yī)院借鑒了四分離物品管理機制創(chuàng)新經(jīng)驗，收效顯著。
  8.2.4降低了財務風險。通過實施四分離物品管理機制，進一步提高了我院按合同付款的信用度，促進了財務良性運轉，降低了財務風險。
  8.2.5構建了一道預防商業(yè)賄賂的防火墻。實施四分離物品管理機制后，強化了物品管理使用的約束與監(jiān)督機制，對預防犯罪起了非常重要的作用。
（原載《中國醫(yī)院管理》，2008年第4期。該研究課題獲2009年山東省軟科學優(yōu)秀成果一等獎）