一、概述哮喘又名支氣管哮喘。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過治療而逆轉(zhuǎn)。二、病因1.遺傳因素哮喘是一種具有復(fù)雜性狀的、多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：①外顯不全;②遺傳異質(zhì)化;③多基因遺傳;④協(xié)同作用。2.變應(yīng)原哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應(yīng)原。(1) 室內(nèi)變應(yīng)原：屋螨是最常見的、危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病因素。常見的屋螨有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。90%以上 螨類存在屋塵中，屋塵螨是持續(xù)潮濕氣候最主要的螨蟲。家中飼養(yǎng)的寵物，如貓、狗、鳥釋放的變應(yīng)原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。蟑螂為亞洲國 家常見的室內(nèi)變應(yīng)原，真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方。常見的室外變應(yīng)原為花粉與草粉，是最常見的引起哮喘 發(fā)作的室外變應(yīng)原。木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘。我國東部地區(qū)主要為豚草花粉，北部主要為蒿草類。(2)職業(yè)性變應(yīng)原：可引起職業(yè)性哮喘常見的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素(青霉素、頭孢霉素)、異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。(3) 藥物及食物添加劑：阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。蜂王漿口 服液是我國及東南亞地區(qū)國家和地區(qū)廣泛用來作為健康保健品的食物，目前已證實(shí)蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發(fā)作，是由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。3.促發(fā)因素(1)大氣污染：空氣污染(SO2、NO)可致支氣管收縮、一過性氣道反應(yīng)性增高，并能增強(qiáng)對變應(yīng)原的反應(yīng)。(2)吸煙：香煙煙霧(包括被動吸煙)是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別對于那些父母吸煙的哮喘兒童，常因被動吸煙引起哮喘發(fā)作。(3) 呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系。嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發(fā)病的啟動病因尤其受到關(guān)注。呼吸道感染常見病毒有呼吸道合胞病毒 (RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關(guān)的病毒以鼻病毒和流感病毒為主。呼吸道合胞病毒、副流感 病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發(fā)作關(guān)系密切。合胞病毒是出生后第一年的主要病原，在2歲以下的感染性哮喘中占44%，在大兒童哮喘中也有10%以上與 其感染有關(guān)。(4)圍生期胎兒的環(huán)境：妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞，第19～20周的胎兒各器官中已產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞，由于在整個 妊娠期胎盤主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細(xì)胞(Th2)細(xì)胞因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應(yīng)是占優(yōu)勢的。若母親已有特異性體質(zhì)，又在妊娠期接觸大量的變應(yīng) 原(如牛奶中的乳球蛋白、雞蛋中的卵蛋白或螨蟲的 DerpI等)，或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復(fù)感染，即可能加重其Th2調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)，以至增加出生后變態(tài)反應(yīng)和哮喘發(fā)病的可能性。此外，在妊娠晚期體內(nèi)攝入多價不飽和脂肪酸的數(shù)量，將影響前列腺素E的生成，對Th2細(xì)胞調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)可能有關(guān)。母親在妊娠期間吸煙肯定會影響胎兒的肺功能及日后發(fā)生喘鳴的易感性。(5)其他：劇烈運(yùn)動、氣候轉(zhuǎn)變及多種非特異性刺激，如吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等也是引起哮喘的原因。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。三、臨床表現(xiàn)哮 喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。部分患者咳痰，多于發(fā)作趨于緩解時痰多。如無合并感染，常為白黏痰，質(zhì)韌，有時呈米粒狀或黏液柱狀。哮喘發(fā)作時的嚴(yán) 重程度和持續(xù)時間個體差異很大，輕者僅有胸部緊迫感，持續(xù)數(shù)分鐘;重者呼吸極度困難，持續(xù)數(shù)周或更長時間。癥狀的特點(diǎn)是可逆性，即經(jīng)治療后可在較短時間內(nèi) 緩解，部分自然緩解。當(dāng)然有少部分癥狀不緩解而呈持續(xù)狀態(tài)。哮喘發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，不少患者發(fā)作有明顯的生物規(guī)律，即每天凌晨 2～6時發(fā)作或加重，一般好發(fā)于春夏交接時或冬天，部分女性(約20%)在月經(jīng)前或期間哮喘發(fā)作或加重。有的病人常以發(fā)作性咳嗽作為惟一的癥狀，臨床上常 易誤診為支氣管炎;有的青少年病人則以運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶，氣緊為惟一的臨床表現(xiàn)。四、檢查1.體檢緩解期可無異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運(yùn)動、心率增快、奇脈等體征。2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查(1)血液常規(guī)檢查：發(fā)作時可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。(2)痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶、黏液栓和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。(3) 肺功能檢查：緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量、一秒率、最大呼氣中期流速、呼出50%與75% 肺活量時的最大呼氣流量以及呼氣峰值流量均減少?？捎杏昧Ψ位盍繙p少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加、殘氣占肺總量百分比增高，經(jīng)過治療后可逐漸恢 復(fù)。(4)血?dú)夥治觯合瓏?yán)重發(fā)作時可有缺氧、PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降、pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。(5)胸部X線檢查：早期在哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài);在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥性浸潤陰影。同時要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。(6)特異性過敏原的檢測：可用放射性過敏原吸附試驗(yàn)測定特異性IgE。過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過敏試驗(yàn)判斷相關(guān)的過敏原，但應(yīng)防止發(fā)生過敏反應(yīng)。五、診斷對典型病狀和體征，可作出臨床診斷。對不典型病例，應(yīng)作上述檢查，結(jié)合治療后的反應(yīng)可以確診。六、鑒別診斷由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。1.心源性哮喘心 源性哮喘常見于左心心力衰竭，發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽， ?？瘸龇奂t色泡沫痰。兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功 能檢查有助于鑒別。若一時難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。2.支氣管肺癌中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。3.氣管內(nèi)膜病變氣管的腫瘤、內(nèi)膜結(jié)核和異物等病變引起氣管阻塞時，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過及時做肺流量-容積曲線、氣管斷層X光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤見 于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因?yàn)榧纳x、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。癥狀 較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀。胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。七、治療1.治療目標(biāo)(1)盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。(2)改善活動能力和生活質(zhì)量。(3)使肺功能接近最佳狀態(tài)。(4)預(yù)防發(fā)作及加劇。(5)提高自我認(rèn)識和處理急性加重的能力，減少急診或住院。(6)避免影響其他醫(yī)療問題。(7)避免藥物的副作用。(8)預(yù)防哮喘引起的死亡。上述治療目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅持長期治療。2.緩解期治療(1)吸煙的患者首先要戒煙，吸煙者比不吸煙者慢性支氣管炎發(fā)病率高許多倍，戒煙后病人的肺功能有較大改善，同時也要避免被動吸煙。(2)加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。運(yùn)動量要根據(jù)自己的身體情況而定。每天早晨可散步、打拳、慢跑等，這樣能呼吸新鮮空氣，促進(jìn)血液循環(huán)，冬季鍛煉能提高呼吸道黏膜對冷空氣的適應(yīng)能力。(3) 合理調(diào)節(jié)室溫，預(yù)防感冒。冬季室內(nèi)溫度不宜過高，否則與室外溫差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調(diào)溫度要適中，否則外出易患“熱傷風(fēng)”，誘發(fā)支氣管 炎發(fā)作。流感流行季節(jié)盡量少到人群中去。大量出汗不要突然脫衣，以防受涼，注意隨季節(jié)改變增減衣服。老年人可注射流感疫苗，減少流感感染機(jī)會。(4)選擇必要的多功能治療及防護(hù)措施3.支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略(1)早期不典型者(如：咳嗽變異型哮喘)或與其他疾病同時存在者(如：慢支炎合并哮喘)，應(yīng)該通過支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)、支氣管舒張試驗(yàn)、PEF監(jiān)測或治療前后肺功能的系列變化，明確診斷。(2)注意鑒別氣管阻塞性疾病，如氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤等。(3)治療目標(biāo)①完全控制癥狀;②預(yù)防發(fā)作或加劇;③肺功能接近個體最佳值;④活動能力正常;⑤避免藥物的不良反應(yīng);⑥防止不可逆性氣道阻塞;⑦預(yù)防哮喘猝死。4.哮喘防治基本臨床策略(1)長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。(2)應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動劑。(3)規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效β2激動劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑(聯(lián)合用藥)。亦可考慮增加吸入激素量。(4)重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時，可考慮做強(qiáng)化治療，即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理(給予大劑量激素等治療)，待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動率正常2～4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。5.綜合治療的治療措施(1)消除病因和誘發(fā)因素。(2)防治合并存在的疾病，如過敏性鼻炎、反流性食管炎等。(3)免疫調(diào)節(jié)治療。(4)經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對醫(yī)囑的依從性。八、預(yù)防1.過敏因素有30%～40%的支氣管哮喘者可查出過敏原。塵螨、貓狗等動物的皮垢、霉菌、花粉、牛奶、禽蛋、蠶絲、羽毛、飛蛾、棉絮、真菌等都是重要的過敏原。2.非特異性理化因子如吸入煙、塵和植物油、汽油或油漆等氣味以及冷空氣，可刺激支氣管黏膜下的感覺神經(jīng)末梢，反射性地引起迷走神經(jīng)興奮和咳嗽，在氣道高反應(yīng)的基礎(chǔ)上導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。3.微生物感染感冒和上呼吸道感染是最常見的誘因，冬春季節(jié)或氣候多變時更為明顯。呼吸道感染，尤其病毒感染更易引致小兒哮喘發(fā)作。4.過度勞累突擊性、強(qiáng)烈的，或長時間的體力勞動，緊張的競技性運(yùn)動均可誘發(fā)哮喘。5.精神因素情緒波動可以成為誘因，諸如憂慮、悲傷、過度興奮，甚至大笑也會導(dǎo)致哮喘發(fā)作。6.職業(yè)性因素這方面涉及面廣，如制藥工業(yè)、化工企業(yè)的工人，對某些藥物或原料過敏者，醫(yī)護(hù)人員對某些藥物過敏等。7.氣候因素寒冷季節(jié)容易受涼而導(dǎo)致呼吸道感染，或天氣突然變化，或氣壓降低都可激發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。支氣管哮喘的預(yù)防重點(diǎn)在于緩解期的調(diào)攝養(yǎng)護(hù)。綜上所述，哮喘病人應(yīng)做以下預(yù)防：①體育鍛煉;②呼吸調(diào)整;③避免誘發(fā)因素;④飲食調(diào)養(yǎng);⑤食藥預(yù)防。