一 概述支氣管哮喘是由多種細胞(如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮 細胞等)和細胞組分參與氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高反應性的產(chǎn)生，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶 或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作、多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。二 病因目前認為支氣管哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳性疾病，它的發(fā)生既受遺傳因素又受環(huán)境因素的影響。1.遺傳因素近 年隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展，哮喘相關(guān)基因的研究也取得了進展，第5、6、11、12、13、14、17、19、21號染色體可能與哮喘有關(guān)，具體關(guān)系尚 未清楚，哮喘的多基因遺傳特征為：外顯不全;遺傳異質(zhì)化;多基因遺傳;協(xié)同作用。這就導致在一個群體中發(fā)現(xiàn)的遺傳連鎖有相關(guān)性，而在另一個不同群體中則不 能發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)。2.變應原(1)變應原 塵螨是最常見的變應原，是哮喘在世界范圍內(nèi)重要的發(fā)病因素。常見的有4種，即屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。屋塵螨是持續(xù)潮濕氣候最主要的螨蟲。真菌亦 是存在于室內(nèi)空氣中的變應原之一，常見為青霉、曲霉、交鏈孢霉等?；ǚ叟c草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應原。木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而 禾本植物的草類粉常引起秋季哮喘。(2)職業(yè)性變應原 常見的變應原有谷物粉、面粉、動物皮毛、木材、絲、麻、木棉、飼料、蘑菇、松香、活性染料、乙二胺等。低分子量致敏物質(zhì)的作用機制尚不明確，高分子量的致敏物質(zhì)可能是通過與變應原相同的變態(tài)反應機制致敏患者并引起哮喘發(fā)作。(3)藥物及食物添加劑 藥物引起哮喘發(fā)作有特異性過敏和非特異過敏兩種。前者以生物制品過敏最常見，而后者發(fā)生于交感神經(jīng)阻滯劑和增強副交感神經(jīng)作用劑。食物過敏大多屬于I型變態(tài)反應，如牛奶、雞蛋、魚、蝦蟹等海鮮及調(diào)味類食品等可作為變應原，?？烧T發(fā)哮喘患者發(fā)作。3.促發(fā)因素(1)感染 哮喘的形成和發(fā)作與反復呼吸道感染有關(guān)，最常見的是鼻病毒，其次是流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠狀病毒等。(2)氣候改變 當氣溫、濕度、氣壓和空氣中離子等發(fā)生改變時可誘發(fā)哮喘，故在寒冷冬季或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時較多發(fā)病。(2)吸煙 香煙煙霧(包括被動吸煙)是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別是對于那些父母抽煙的哮喘兒童，常因吸煙引起哮喘發(fā)作。(3)環(huán)境污染 與哮喘發(fā)病關(guān)系密切。誘發(fā)哮喘的有害刺激物中，最常見的是煤氣(尤其是SO2)、油煙、被動吸煙、殺蟲噴霧劑等。煙霧可刺激處于高反應狀態(tài)的哮喘患者的氣道，是支氣管收縮，甚至痙攣，致哮喘發(fā)作。(4)精神因素 患者緊張不安、情緒激動等，也會促使哮喘發(fā)作，一般認為是通過大腦皮層和迷走神經(jīng)發(fā)射或過度換氣所致。(5)運動 哮喘患者在劇烈運動后誘發(fā)哮喘發(fā)作，常表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、喘鳴，聽診可聞及哮鳴音，多數(shù)患者在一小時內(nèi)可自行緩解。有些患者雖無哮喘癥狀，但運動后誘發(fā)支氣管平滑肌痙攣。(6)藥物 有些藥物可引起支氣管哮喘發(fā)作，主要有包括阿司匹林在內(nèi)的非甾體類抗炎藥物和含碘造影劑，或交感神經(jīng)阻斷劑等。(7)月經(jīng)、妊娠等生理因素 不少女性哮喘患者在月經(jīng)前3～4天有哮喘加重的現(xiàn)象，可能與經(jīng)前期黃體酮的突然下降有關(guān)。(8) 圍生期胎兒的環(huán)境 妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細胞，且在整個妊娠期胎盤主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細胞(Th2)因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應是占優(yōu)勢的，若母 親已有特異性體質(zhì)，又在妊娠期接觸大量的變應原或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復感染，即可能加重其調(diào)控的變態(tài)反應，以至出生后存在變態(tài)反應和哮喘發(fā) 病的可能性。三 臨床表現(xiàn)1.典型的支氣管哮喘出現(xiàn)反復發(fā)作的胸悶、氣喘、及呼吸困難、 咳嗽等癥狀。在發(fā)作前常有鼻塞、打噴嚏、眼癢等先兆癥狀，發(fā)作嚴重者可短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴重呼吸困難、低氧血癥。有時咳嗽為惟一癥狀(咳嗽變異型哮喘)。在夜 間或凌晨發(fā)作和加重是哮喘的特征之一。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作。有些癥狀輕重可自行緩解，但大部分需積極處理。發(fā)作時出現(xiàn)兩肺散在、彌漫分布的呼氣相哮鳴音，呼氣相延長，有時吸氣、呼氣相均有干啰音。嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)呼吸音低下，哮鳴音消失，臨床上稱為“靜止肺”，預示著病情危重，隨時會出現(xiàn)呼吸驟停。哮喘患者在不發(fā)作時可無任何癥狀和體征。2.哮喘的分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等);臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失;肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)3個月以上。3.哮喘的分級：病情嚴重程度分級;控制水平分級;急性發(fā)作時嚴重程度分級。四 檢查1.變應原檢測有體內(nèi)的變應原皮膚點測試驗和體外的特異性IgE檢測，可明確患者的過敏癥狀，指導患者盡量避免接觸變應原及進行特異性免疫治療。2.肺功能測定主要有通氣功能檢測、支氣管舒張試驗、支氣管激發(fā)試驗和峰流速及其日變異率測定。是評估現(xiàn)場控制程度的重要依據(jù)之一，有助于疾病確診。3.胸部X線檢查多無明顯異常。但哮喘嚴重發(fā)作者應常規(guī)行胸部X線檢查，注意有無肺部感染、肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。4.其他痰液中嗜酸性粒細胞或中性粒細胞計數(shù)、呼出氣NO(FeNO)可評估與現(xiàn)場相關(guān)的氣道炎癥。五 診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、臨床分期、分級及檢查應作出確診。六 治療1.治療目的應該積極進行治療，爭取完全控制癥狀。保護和維持盡可能正常的肺功能。避免或減少藥物的不良反應，關(guān)鍵是合理的治療方案和堅持長期治療。2.藥物治療根據(jù)其作用機制可分為具有擴張支氣管作用和抗炎作用兩大類，某些藥物兼有擴張支氣管和抗炎作用。(1)擴張支氣管藥物 β2受體激動劑、茶堿類。(2)抗炎藥物 糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉和尼多酸鈉、抗lgE單克隆抗體、抗組胺藥物。3.長期治療哮喘的治療藥物根據(jù)其在哮喘長期治療中的地位，又分控制藥物和緩解藥物。(1)控制藥物 或稱為維持治療藥物，指需要長期每天使用的藥物，這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘達到并維持臨床控制。(2)緩解藥物 或稱為急救藥物，指按需要使用藥物，這些藥物通過迅速解除起到痙攣從而緩解哮喘癥狀。(3)控制分級 治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據(jù)其控制水平選擇適當?shù)闹委煼桨浮?.免疫治療哮喘是變態(tài)反應性疾病，故免疫治療在哮喘中占有一定地位，免疫治療分特異性和非特異性兩種。5.急性發(fā)作的處理6.特殊類型哮喘的處理